Akuttherapie

Präklinische Versorgung von Schlaganfallpatienten

Effizienz, optimale präklinische Versorgung und Schnelligkeit des Rettungsdienstes sind, zusammen mit der Reaktion der Betroffenen bzw. deren Angehöriger, die Faktoren, die das spätere funktionelle Outcome des Patienten maßgeblich beeinflussen. Die Kollegen des Rettungsdienstes und die Notärzte können durch schnelle Zuweisung und Bereitstellen folgender, elementarer Informationen einen wesentlichen Beitrag zur Schlaganfalltherapie leisten (gezielte Schlaganfall Anamnese).

Folgende Punkte sind bei der Annahme von Schlaganfallpatienten und der Übergabe Rettungsdienst (RD)/Notarzt (NA) ZNA Neurologe zu beachten:

1. Zeitpunkt des Symptombeginns: Erfragt und dokumentiert werden muss das sog. Zeitfenster auf Basis der „onset-to-door Zeit” bei bekanntem Zeitpunkt des Auftretens der Symptome oder der „last-seen-well to door Zeit” bei unklarem Zeitfenster oder wake up stroke.
2. Schwere des Schlaganfalls: Erfragt und dokumentiert werden muss der orientierende neurologische Status, welcher vom Rettungsdienst / dem Notarzt festgestellt wurde. Wenn erhoben, muss der Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED Score) in das weitere Management einbezogen werden (Siehe SOP 1 und 2).
3. Kontraindikationen gegen eine systemische Thrombolysetherapie: Erfragt und dokumentiert werden müssen u.a. Antikoagulation inkl. Zeitpunkt der letzten Einnahme, Allergien, Traumaanamnese, intrazerebrale Blutung in der Vorgeschichte (ICB), ischämischer Schlaganfall, Tumorerkrankung oder operative Eingriffe in der Vorgeschichte (siehe Checkliste Thrombolysetherapie im Anhang 4).
4. Vorzustand: Erfragt und dokumentiert werden sollte der Vorzustand des Patienten (mind. ob unklar, selbstversorgend, Pflegedienst oder Versorgung im Pflegeeinrichtung; Gehen/Stehen/Laufen, Kommunizieren, Essen/Trinken, kognitive Einschränkungen).
5. Kontaktinformationen Angehörige, ggf. Pflegefachpersonal/Pflegeeinrichtung und Hausarzt: Erfragt und dokumentiert werden sollte immer der/die nächste Angehörige mit Telefonnummer, ggf. die Pflegeeinrichtung/Pflegeperson sowie der Hausarzt. Bei Unklarheiten und zur effektiven Planung der Akuttherapie muss es möglich sein, fehlende Informationen einzuholen (z.B. Zeitpunkt der letzten Einnahme der Antikoagulation).

Zuständigkeiten

Ansprechpartner für die Ankündigung ist der diensthabende neurologische Assistenzarzt auf der ZNA. Die Kontaktaufnahme sollte immer über das Diensthandy und nicht über die Festnetztelefone der ZNA erfolgen:

Diensthabender Neurologe der ZNA der Universitätsmedizin Göttingen Tel 0151/54160651, Pieper 919-1603

Ansprechpartner für Direktverlegungen auf die Stroke Unit (vorherige Freigabe durch OA der Stroke Unit oder hintergrundhabender OA notwendig) ist der diensthabende Arzt auf der Stroke Unit:

Diensthabender Neurologe auf der Stroke Unit der Universitätsmedizin Göttingen Tel 0151/54160637, Pieper 919-2004

Ansprechpartner für Direktverlegungen von Schlaganfallpatienten auf die neurologische Intensivstation (neuroICU, Station 1013, vorherige Freigabe durch OA der Station notwendig) ist der diensthabende Arzt auf neuro-ICU (1013):

Diensthabender Neurologe auf der neuroICU der Universitätsmedizin Göttingen Tel 0151/54159208, Pieper 919-1604

Die Aufnahme eines Patienten mit neurologischem Defizit im Schock-OP des chirurgischen Teils der ZNA ist dann sinnvoll, wenn logistische Gründe eine enge interdisziplinäre Therapie mit Neurochirurgen/Chirurgen/Anästhesisten erfordern. Dies betrifft in erster Linie Trauma-Patienten, kann aber auch bei intubierten Patienten bei V.a. eine ICB / SAB mit progredienter Hirndruckerhöhung sinnvoll sein. Eine geplante Aufnahme über den Schock-Raum ist unbedingt mit den diensthabenden Chirurgen/Unfallchirurgen abzustimmen.

Diensthabende Neurochirurgie über ZNA der Universitätsmedizin Göttingen Tel. 0551-398601, Pieper 919-1470.

Innerklinisches Vorgehen bei möglicher Thrombolyse / mechanischer Thrombektomie

Kurzes klinisches Screening, Blutentnahme (Neuro-Routine, Kreuzblut), falls nicht schon im NAW erfolgt, mit sofortigem Transport in das Notfalllabor (ggf. mit “Blutfahrer”, Funk: 919-0222), Quick/INR Wert mittels PoC (CoaguCheck) Gerät (auf ZNA vorhanden) checken, gleichzeitig Sicherstellung Vitalparameter (ABC-Dokumentation, RR, Puls, BZ, EKG, O₂-Sättigung, Atemfrequenz, Körpertemperatur). Gezielte Anamnese (Dokumentation (Stroke Anamnese, siehe oben, u.a.: Uhrzeit Symptombeginn und NIHSS). SOP 2: Innerklinischer Versorgungsablauf von Patienten mit möglicher Indikation für eine systemische Thrombolyse / mechanischer Thrombektomie

graph TD
    Alarm["<b>Alarmierung Stroke-Team UMG</b><br/>durch RD via Handy NEUR ZNA 0151-54160651<br/>- Name? Alter? Verdachtsdiagnose?<br/>- Symptombeginn/Zeitfenster?<br/>- FAST-ED Score?<br/>- GCS?<br/>- Ankunftszeit?<br/><br/><b>! Alarmierung AvD NRAD 919-2988 !</b><br/><b>! FIRST CALL Anästhesie (919-4050) !</b>"]

    Alarm --> Ankunft["<b>Ankunft UMG</b><br/>- Treffen Rettungsdienst und AvD NEUR in Triage ZNA<br/>- Transport nach NRAD Ebene 2 Flur 6 OHNE Umlagern<br/>- INA-Pflege: Anmeldung E-Care<br/>- Blutproben labeln und ins Labor schicken"]

    Ankunft --> Angio["<b>Ankunft Patient Angiosuite</b><br/>- <b>Rettungsdienst:</b> Übergabe an ÄvD NEUR, NRAD, ggf. ANAE<br/>- <b>AvD NEUR:</b> Untersuchung, NIHSS-Scoring, Lyse-Kontraindikationen?<br/>- <b>AVD NRAD + MTRA:</b><br/>  - Anlage Monitoring EKG, SpO₂, NIBP<br/>  - Anlage O₂-Maske Ziel-SpO₂ ≥ 95%<br/>  - NRAD-/NEUR-Zugang: rechter Arm<br/>  - ANAE-Zugang: linker Arm<br/>  - Infusionen aufhängen, langsam tropfen lassen"]

    Angio --> CCT["<b>Durchführung CCT/CTA md/fd</b>"]

    CCT --> Intervention{"Interventions-<br/>indikation?"}
    CCT --> KILyse{"KI für Lyse?"}

    Intervention -->|"Nein"| NEURSOP["NEUR-SOP"]
    Intervention -->|"Ja"| JaIntervention["- 2nd Call ANAE (919-4050)<br/>- Vorbereitung Leistenpunktion<br/>- Anruf 1013 (919-1604)<br/>- Übergabe NEUR ➜ ANAE"]

    KILyse -->|"Ja"| JaIntervention
    KILyse -->|"Nein"| KINein["- Anruf OA NEUR<br/>- Beginn Fibrinolyse nach<br/>NEUR-SOP<br/>- Anruf 1013 (919-1604)<br/>- Lyse-Perfusor via PVK rechter Arm"]

    %% "Parallel" is an annotation label indicating the Ja paths run in parallel
    %% In the original image it appears as a vertical label between the two branches

    JaIntervention --> Durchfuehrung
    KINein --> Durchfuehrung

    Durchfuehrung["<b>Durchführung Intervention</b><br/>ANAE-Betreuung gemäß<br/>SOP Schlaganfall-Versorgung"]

    Durchfuehrung ~~~ Notfall
    Notfall["Notarzt UMG: 919-4112   <b>NOTFALL</b>   ANAE-Oberarzt: (919-4050)"]:::red

    style Alarm fill:#004a80,color:#fff,stroke:#004a80
    style Ankunft fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80
    style Angio fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80
    style CCT fill:#004a80,color:#fff,stroke:#004a80
    style Intervention fill:#ff0000,color:#fff,stroke:#cc0000
    style KILyse fill:#ff0000,color:#fff,stroke:#cc0000
    style Durchfuehrung fill:#004a80,color:#fff,stroke:#004a80
    style JaIntervention fill:#ffcccc,color:#000,stroke:#cc0000
    style KINein fill:#ccffcc,color:#000,stroke:#008000
    style NEURSOP fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80

    classDef red fill:#ff0000,color:#fff,stroke:#cc0000

Zur Durchführung der systemischen Thrombolyse sei auf die Verwendung der Checkliste Systemische Thrombolyse im Anhang hingewiesen (Anhang 4). Bezüglich der mechanischen Thrombektomie ist die Indikation zusammen mit den Kollegen der Neuroradiologie zu stellen. Grundsätzlich gibt es wenige Gründe, einem Patienten eine so hoch effektive und sichere Therapie wie eine mechanische Thrombektomie vorzuenthalten und sollte möglichst vielen Patienten ermöglicht werden. Zur Indikationsstellung für die mechanische Thrombektomie mit und ohne systemsiche Thrombolyse kann folgender flow chart genutzt werden:

Indikationsstellung im erweiterten Zeitfenster

Entscheidungen für/gegen eine systemische Thrombolyse und/oder einer mechanischen Thrombektomie bei unklarem oder erweitertem Zeitfenster kann auf Basis der Befunde der erweiterten Bildgebung getroffen werden (vergleiche hierzu Tabelle 1 und 2). Ebenso ist bei der Entscheidung der jeweilige ASPECTS Score mit einzubeziehen.

Tabelle 1: Thrombolyse im unklaren und erweiterten Zeitfenster	Tabelle 1: Thrombolyse im unklaren und erweiterten Zeitfenster
HOPE-Kriterien	Systemische Thrombolyse bei Zeitfenster bis zu 24 Stunden, wenn Infarktkern ≤70 ml Tmax>6 sec ≥ 10 ml Tmax>6 sec / CBF <30% = Mismatch Ratio >1.2
EXTEND-Kriterien	Thrombolyse bei unklarem Zeitfenster oder bis zu 9 h nach onset oder ab Mitte der Nachtschlafzeit Definition Infarktkern CBF <30% im Vergleich zur Gegenseite; Definition Hypoperfusion Tmax > 6 sec Hypoperfusion / Infarktkern Mismatch - Konzept Systemische Thrombolyse wenn Tmax>6 sec / CBF <30% = Mismatch Ratio >1.2 Mismatch Volumen > 10 ml Infarktkern < 70 ml
WAKE UP-Kriterien	DWI/FLAIR Mismatch - Konzept Thrombolyse wenn Kein LVOS, welcher thrombektomiert wird DWI-Läsion demarkiert ist OHNE korrespondierende FLAIR Läsion Cave: KEINE Thrombolyse, wenn DWI-Läsion > 1/3 MCA, ½ ACA oder ½ PCA-Stromgebiet
Tabelle 2: Thrombektomie im unklaren und erweiterten Zeitfenster	Tabelle 2: Thrombektomie im unklaren und erweiterten Zeitfenster
DAWN-Kriterien	Thrombektomie bei unbekanntem Zeitfenster oder 6-24 h nach onset Definition Infarktkern CBF <30% im Vergleich zur Gegenseite; Definition Hypoperfusion Tmax > 6 sec Hypoperfusion / Infarktkern Mismatch - Konzept Thrombektomie wenn ≤ 80 LJ NIHSS ≥ 10 und Infarktkern ≤ 30 ml oder NIHSS ≥ 20 und Infarktkern ≤ 50 ml ≥ 80 LJ NIHSS ≥ 10 und Infarktkern ≤ 20 ml)
DEFUSE-3-Kriterien	Thrombektomie bei unklarem Zeitfenster oder 6-16 h, Definition Infarktkern CBF <30% im Vergleich zur Gegenseite; Definition Hypoperfusion Tmax > 6 sec Hypoperfusion / Infarktkern Mismatch – Konzept Thrombektomie wenn Tmax>6 sec / CBF <30% = Mismatch Ratio > 1.8 Absolutes Mismatch Volumen > 15 ml Infarktkern < 70 ml
Low-ASPECTS-Studien (zB SELECT-2, ANGEL-ASPECT oder RESCUE-Japan LIMIT)	ASPECTS 3-5 auf ncCT können innerhalb von 24 h nach symptom onset oder last seen well von einer MT profitieren (Verdopplung der Rate guten Outcomes. ESO Statement: Kollateralen, Alter und Co-Morbiditäten mit in Entscheidung einbeziehen, erweiterte Bildgebung (siehe oben) beachten.

Die Anmeldung erfolgt über den Dienstfunk der Neuroradiologie (Arzt: 919-2988) oder unter der Telefonnummer 63436 (Neuroradiologie, E2).

Mögliche Thrombolyseindikation mit unklarem Beginn (Zeitfenster), entsprechend dem „wake-up-stroke” oder unklare Klinik: Zusätzlich Notfall-Perfusionsbildgebung als Primärdiagnostik anmelden (Neuroradiologie: CCT: 8867, MRT: 2265, Dienstarzt: 919-2988). CTA mit Perfusion oder cMRT mit Schlaganfall-Protokoll anstreben.

Time is brain — Umgehender Transport in die Bildgebung

Jeder Schlaganfallpatient mit potenzieller Thrombolyseindikation ist nach o.g. Untersuchung umgehend persönlich vom diensthabenden Neurologen zur Bildgebung zu begleiten. Ein Notfall-Transortdienst ist in der Regelarbeitszeit auf der ZNA vorhanden. Auf der ZNA erfolgen nur folgende Maßnahmen:

• Übergabe mit gleichzeitiger Abgabe des Blutes oder Ergänzung venöser Zugänge und Abnahme des Blutes (falls präklinisch noch nicht geschehen)
• Eine PoC Gerinnungsdiagnostik (‚Coagu-Check’)
• Kurze Untersuchung nach ABC-Schema
• NIHSS

Es ist unbedingt darauf zu achten die ‚door to CT’ und ‚door to needle’ Zeit so gering wie möglich zu halten, ein EKG oder Anlage eines DKs sollten auf nach der Akutbildgebung und Therapie verschoben werden. Zur Begleitung des Transportes immer Notfallmedikamente und Monitor sowie den „Lyserucksack” mitnehmen, um im CT direkt mit der systemischen Thrombolyse beginnen zu können. Ein Arbeitsplatz ist im CT der Neuroradiologie hierfür vorgesehen. Das Outcome verschlechtert sich, je später die Thrombolyse nach Symptombeginn einsetzt. Auch innerhalb des 4,5h-Zeitfensters ist deshalb auf maximale Zeit-Effizienz zu achten. Verzögerungen durch unnötige Diagnostik sind unbedingt zu vermeiden. Der Inhalt der „Lysebox” (90 mg rtPA, 1x Perfusor Spritze, 3x Perfusor Leitung, 1x Perfusor mit geladenem Akku) wird durch das Pflegefachpersonal der ZNA kontrolliert.

Benachrichtigung des Stroke Unit Arztes (60902, 919-2004) zur Patientenankündigung – jeder Schlaganfallpatient sollte bedarfsgerecht mindestens 24h auf der Stroke Unit überwacht werden; Verzögerungen sind im Ablauf der Akuttherapie zu vermeiden und der Patient zeitnah auf die Stroke Unit aufzunehmen. Patienten mit kardio-respiratorischer Insuffizienz und jeder Patient mit mechanischer Thrombektomie muss in der Akutphase auf die neurologische Intensivstation 1013 aufgenommen werden. Die Schnittstelle zur Anästhesie und anästhesiologische Behandlung bei MT ist in SOP 3 dargestellt.

SOP 3: Schnittstelle zur Anästhesie und anästhesiologische Behandlung von LVOS-Patienten mit MT

graph TD
    StrokeAlarm["Stroke-Alarmierung Anästhesie"]

    StrokeAlarm --> Uebernahme

    Uebernahme["<b>PATIENTENÜBERNAHME</b><br/><br/><b>Ärztliche Übergabe</b> - AvD NEUR (ggf. Notarzt) ➜ AvD ANAE<br/>- Pat. auf ITS angemeldet? Bett kommt?<br/><b>Notfallanamnese</b> - SAMPLE-Anamnese, Atemweg schwierig?<br/><b>Kontrolle Monitoring</b> - EKG, NIBP, SpO₂, etCO₂<br/><b>O₂-Gabe</b> - Ziel-SpO₂ ≥ 95%, etCO₂-Messung<br/><b>Kontrolle Zugänge</b> - PVK links für ANAE (Infusion, Medikamente,<br/>Noradrenalin &#91;10 μg/ml&#93;)<br/>- PVK rechts für NEUR (Lyse-Perfusor)"]

    Uebernahme --> TeamTimeout

    TeamTimeout["<b>TEAM TIME OUT (mit NRAD)</b><br/>Kurze Zusammenfassung von Fall und Plan &#8222;10 for 10&#8220;<br/>Besonderheiten? Weitere Ressourcen nötig?"]:::redbox

    TeamTimeout --> RSI

    RSI["<b>RAPID SEQUENCE INDUCTION</b><br/><br/>- laufender Noradrenalinperfusor (10 μg/ml) Ziel-RRsys &gt; 150 mmHg<br/>- Propofol 1%: 1,5 mg/kg<br/>- Succinylcholin: 1 mg/kg (Bei Kontraind.: Rocuronium 1 mg/kg)<br/>- Intubation mit Glidescope Go und Mac-Spatel (normaler Führungsstab)<br/>- ETT auf nicht betroffene Seite auslagern! Beatmungsschläuche sichern!<br/>- Erhaltung als TIVA:<br/>  - Propofol (4-6 mg/kg/h)<br/>  - Remifentanil (0,1-0,3 μg/kg/min)<br/>- Ggf. Magensonde zur gastralen Entlastung"]

    RSI --> Zielwerte

    Zielwerte["<b>ZIELWERTE VITALPARAMETER</b><br/><br/><b>Blutdruck bis Thrombektomie</b> RRsys &gt; 150 mmHg<br/>bei Lyse max. 185 mmHg<br/>keine Lyse max. 220 mmHg<br/>RRMAP min. 70 mmHg<br/><b>Blutdruck nach Wiedereröffnung</b> RRsys ≤ 140 mmHg<br/><b>PaCO₂/etCO₂</b> 40-45 mmHg<br/>Arterielle BGA wird durch NRAD-Team abgenommen, Analyse im HKL<br/><b>Narkosetiefe</b> RASS -3 bis -4<br/><br/><b>VERMEIDE: Hypotension und Hyperventilation!</b>"]

    Zielwerte --> Ende

    Ende["<b>INTERVENTIONSENDE</b><br/><br/>- Anmeldung 1013 (919-1604) o. andere ITS<br/>- Meldung an AKO/OAvD (919-4050)<br/>- TIVA bis Intensivstation weiterführen!<br/>- Übergabe AvD ANAE ➜ AvD Intensivstation<br/>- Aufrüstung NRAD-Arbeitsplatz"]

    style StrokeAlarm fill:#004a80,color:#fff,stroke:#004a80
    style Uebernahme fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80
    style TeamTimeout fill:#8b0000,color:#fff,stroke:#8b0000
    style RSI fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80
    style Zielwerte fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80
    style Ende fill:#c6d9ec,color:#000,stroke:#004a80

    classDef redbox fill:#8b0000,color:#fff,stroke:#8b0000

Doppler- und Duplex-Sonographie

Eine rasche Untersuchung ist anzustreben (innerhalb 24h), um eine gezielte Sekundärprophylaxe zu ermöglichen. Eine SOP für die Duplexsonographie an Wochenenden und Feiertagen ist dem Anhang zu entnehmen (Anhang 5).

Bei Herzgeräusch und deutlich erhöhten Entzündungsparametern, die nicht durch typischen Infekt wie Pneumonie oder Harnwegsinfekt erklärbar sind: Notfall-Echokardiographie z.A. einer Endokarditis als Schlaganfallgenese über internistische Kollegen der ZNA. Abnahme Blutkulturen und kalkulierte Antibiose.

Telefonische Vorankündigung

Bei telefonischen Vorankündigungen hat der diensthabende Neurologe folgende Aufgaben (siehe auch im Folgenden SOPs 1-3):

1. Namen, Alter, Verdachtsdiagnose/Schwere des funktionellen Defizits, Zeitfenster und voraussichtliche Ankunft des Patienten im eCare dokumentieren
2. Die vorgenannten Informationen an die Pflegefachpersonal und dem neurologischen Oberarzt der ZNA weitergeben
3. Bei Patienten im Zeitfenster und/oder möglichen Thrombektomiekandidaten ist zudem eine Vorankündigung bei dem diensthabenden Neuroradiologen (919-2988) und ggf. bei klarer Anamnese bzw. FAST-ED ≥ 4 first call Anästhesie 919-4050. Der second call ist auch bei nicht-Durchführung der Thrombektomie durchzuführen (Absagen der Anästhesieanfrage).