Diagnostik und Monitoring im Rettungsdienst

Aus neurologischer Sicht ist neben den unten genannten therapeutischen Maßnahmen die Erhebung einer zielgerichteten symptombezogenen Anamnese und Untersuchung wesentlich. Dabei muss häufig auf die Fremdanamnese der Angehörigen zurückgegriffen werden. Neben den bereits oben genannten wichtigen Informationen bezüglich Kontraindikationen einer systemischen Thrombolysetherapie sind Angaben zur Dynamik der Ausfallssymptomatik, über möglicherweise vorbestehende neurologische Ausfälle und Krankheiten ebenso wichtig wie anamnestische Hinweise auf Symptome eines epileptischen Anfalles. Weitere anamnestische Angaben betreffen der Vorerkrankungen (mit bes. Fokus auf Thrombolyse-Kontraindikationen) und die Vormedikation (insb. Antikoagulation und Thrombozytenfunktionshemmung).

Vitalfunktionen/Basismaßnahmen

Hier gelten die allgemeinen Regeln der Rettungsmedizin. Patienten mit ischämischem oder hämorrhagischem Schlaganfall sollten gemäß des ABCDE Schemas untersucht und behandelt werden. Grundsätzlich muss die paretische Körperseite geschützt werden: Blutdruckmessung, Messung der Sauerstoffsättigung und alle notwendigen Manipulationen sollten an der nicht betroffenen Seite erfolgen.

• Airway/Atemweg: Zu beachten ist eine sehr hohe Dysphagierate und Aspirationsgefahr. Bei (insb. progredienter) Vigilanzstörung ist eine Sicherung der Atemwege zu erwägen. Bei Intubation und Beatmung sollte der Blutdruck nicht kritisch absinken.
• Breathing/Beatmung: Traumafolgen durch Sturz auf den Thorax sind zu beachten; eine suffiziente Oxygenierung ist sicherzustellen: bei einem SpO2 von <95% ist eine Sauerstoffgabe indiziert. Eine pauschale Sauerstoffgabe ist in jedem Fall zu vermeiden; eine Überoxygenierung hat negativen Einfluss auf das funktionelle Outcome bei Schlaganfallpatienten.
• Circulation/Kreislauf: Das ideale Blutdruckniveau, das in der hyperakuten Phase erreicht und aufrechterhalten werden soll, ist derzeit unbekannt und variiert möglicherweise patientenindividuell und wird von zerebraler Kollateralisation und Herzleistung beeinflusst. Der zerebrale Perfusionsdruck (welcher präklinisch nicht messbar ist) sollte möglichst stabil aufrechterhalten werden. Eine Hypotonie und schwere Hypertonie sollten vermieden werden. Pragmatisch sollte das Kreislaufmanagement (Flüssigkeitsgabe, ggf. Katecholamine) auf Blutdruckwerte >120/80 mmHg und < 220/120 mmHg abzielen. Letzterer sollte keinesfalls abrupt und präklinisch nur moderat gesenkt werden (nicht mehr als 25%).
• Disability/neurologisches Defizit: Pupillenkontrolle, GCS, Schutzreflexe, FAST-ED
• Exposure: Mögliches Liegetrauma beachten, Body Check, Körpertemperatur, Blutzucker

Management des Kreislaufs

Oberstes Ziel des Kreislaufmanagements ist es, einen optimalen zerebralen Perfusionsdruck sicherzustellen. Blutdruckwerte bis 220 mmHg systolisch können toleriert werden, solange keine konkurrierende Indikation zur Blutdrucksenkung besteht. Diese schließen folgende Erkrankungen ein:

• hypertensive Enzephalopathie
• hypertensive Nephropathie
• hypertensive Herzinsuffizienz/Myokardinfarkt
• Aortendissektion
• Präeklampsie/Eklampsie
• wenn nachgewiesen (z.B. Verlegung aus anderem Haus): Intrazerebrale Blutung mit systolischem Blutdruck > 200 mmHg

Oberhalb von 220/120 mmHg oder bei einen der o.g. Diagnosen sollte der Blutdruck vorsichtig und langsam durch fraktionierte Gabe von Urapedil intravenös in (5-)10 mg-Schritten auf Werte um 180 bis 200 mmHg systolisch gesenkt werden. Eine zu rasche Senkung des Blutdrucks verschlechtert die Prognose. Zielparameter sind systolische Blutdruckwerte >120 mmHg systolisch. Da bei etwa einem Drittel der meist älteren Patienten eine Exsikkose vorliegt, sollte zunächst Volumen in Form von kristalloiden Flüssigkeiten appliziert werden.

Glukosestoffwechsel

Ein erhöhter Glukosespiegel in den ersten 24 Stunden nach einem Hirninfarkt scheint auf vielfältige Art prognostisch ungünstig zu sein. Ein normoglykämischer Zustand ist daher nach Möglichkeit anzustreben. Im Rettungsdienst wird eine blutzuckersenkende Medikation mit Insulin aufgrund der daraus folgenden Elektrolytverschiebungen (Hypokaliämie) bei nicht vorbekanntem Elektrolytstatus und eingeschränkter Monitoring-Möglichkeit nicht durchgeführt. Eine kapilläre Glukosemessung zum Ausschluß einer Hypoglykämie ist obligat.

Temperaturregulation

Erhöhte Temperaturen verschlechtern das klinische Outcome und sollten daher therapiert werden. Bei moderat erhöhter Temperatur kann eine Senkung der Körpertemperatur mit Paracetamol (1g) erfolgen, wenn eine Leberschädigung zuvor ausgeschlossen wurde. Zusätzlich können physikalische Methoden wie Wadenwickel oder Cool-Packs helfen, die Temperatur zu senken. Eine Hypothermie sollte ebenfalls leitliniengerecht präklinisch therapiert werden.

Zerebrale Ischämie oder Blutung?

Eine Unterscheidung zwischen Ischämie und Blutung ist trotz häufig typischer Symptome und Verläufe präklinisch grundsätzlich nicht möglich. Eine Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten wie Thrombozytenaggregationshemmern und / oder Heparinen verbietet sich deshalb ohne vorausgehende kraniale Bildgebung.