Spezifische Therapie

Systemische Thrombolyse

Die systemische Thrombolyse Alteplase (rt-PA) stellt eine etablierte und kausale Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls dar. Thrombolysetherapie mit rt-PA [0,9mg/kgKG, 10% als Bolus], gegeben innerhalb der ersten 4,5 h nach Symptombeginn, verbessert den Grad der Behinderung nach 3 Monaten signifikant. Die Thrombolysetherapie mit Tenecteplase (Metalyse) stellt eine gleichwertige Alternative dar und ist unten näher beschrieben.

Die Entscheidung zur/gegen Lysetherapie muss anhand der Einschlusskriterien im PDMS System der ZNA (Ecare), bzw. der Stroke Unit (ICCA) bei jedem Schlaganfall dokumentiert werden. Auch die Aufklärung bzw. Einwilligung bei off-label Behandlung ist entsprechend zu dokumentieren.

Dosierung von Alteplase für die systemische Thrombolyse (Praktische Anwendung siehe Anhang 9)

Substanz	Alteplase (Actilyse®) Nach Rekonstitution al 10 mg, 20 mg und 50 mg
Dosierung:	0,9mg / kgKG
Max. Dosis	maximal 90mg
Initialbolus	10% der errechneten Dosis (Uhrzeit dokumentieren!)
Applikation	90% davon über 60 min i.v. mittels Perfusor (1ml entspricht 1mg, anschließend NaCl 0.9% um Perfusorleitung zu leeren)
Monitoring	engmaschige Kontrolle v. RR + Vitalparametern (alle 10 min.)

Dosierung von Tenecteplase für die systemische Thrombolyse (Praktische Anwendung siehe Anhang 10)

Substanz	Tenecteplase (Metalyse®) 5 000 U (25 mg) Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung
Dosierung:	0,25 mg/kgKG, Siehe Tabelle 2
Max. Dosis	maximal 25 mg
Initialbolus	Nicht notwendig, Gesamtmenge als Bolus über 5-10 sek.
Applikation	Nach Rekonsititution Gabe als Bolus, Praktische Anwendung siehe Anhang
Monitoring	engmaschige Kontrolle v. RR + Vitalparametern (alle 10 min.)

Tabelle 2: Dosierung von Tenecteplase (entnommen aus der Fachinformation)

Die Blutdruckmessung erfolgt

während der Lyse mindestens alle 10 min, je nach RR auch häufiger
nach der Lyse für 4h mindestens alle 15-30min

Ein Monitoring post-Lyse auf der Stroke Unit oder Intensivstation ist obligat, je nach Klinik sollte dieses Monitoring für mind. 72 h erfolgen. Standard Verlaufs CT nach 24 Stunden sinnvoll.

Eine praktische Anleitung zur Thrombolyse ist in Anhang 9 und 10 zu finden.

Blutungskomplikation unter Thrombolyse (Siehe auch Kapitel 19)

Sofortiger Stop (im Fall von Alteplase) der Thrombolyse und strenge Blutdruckkontrolle. Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Bei schweren Blutungskomplikationen müssen Tranexamsäure, FFP, EK u/o TK substituiert werden. Gerinnungskontrolle und insb. Fibrinogen Spiegel beachten. Je nach Art und Lokalisation der Blutung sowie schwere der hämodynamischen Instabilität m/o Störung der Vigilanz Konsil (NCH, Gastroenterologie, HNO etc) und Verlegung auf die Neuro-ITS.

Zusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen zur systemischen Thrombolyse

b) Zusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen zur systemischen Thrombolyse aus der DGN Leitlinie:

Ischämischer Schlaganfall ≤ 4,5 Stunden ohne Kontraindikationen systemischen Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg, Maximaldosis 90 mg über 60 Minuten, initial 10 % der Dosis als Bolus über 1 Minute) oder Tenecteplase (als Bolus 0,25 mg/kgKG)
Alter > 80 LJ wird nicht als Kontraindikation angesehen
Indikation unabhängig vom NIHSS (funktionell behinderndes Defizit vorausgesetzt, gilt für NIHSS ≤ 5 und NIHSS ≥ 25)
Zur Indikationsstellung im 4,5 Stunden Zeitfenster ist ein Nativ-CT ausreichend, CTA und CTP entsprechend Flow chart 1
Patienten mit unklaren Zeitfenster, wake up Stroke oder Zeitfenster ≥4,5 h mit DWI/FLAIR Mismatch oder Infarktkern/Penumbra Mismatch (EXTEND Kriterien) sollen eine systemische Thrombolyse erhalten (Siehe Tabelle 1)
Patienten mit ischämischem Schlaganfall im 4,5 bis 24 Stunden Zeitfenster (bekannter Beginn oder ab der Mitte des Schlafs bei unbekannter Symptomdauer) und einem Mismatch zwischen im CT- oder MRT dargestellten Infarktkern und Penumbra sollte eine intravenöse Thrombolyse mit Alteplase oder Tenecteplase erfolgen (Siehe Tabelle 1).

Einschlusskriterien

c) Einschlusskriterien (Vgl. Auch Checkliste Thrombolyse im Anhang 4):

Alter ab 18Jahre, keine obere Altersbegrenzung klinisch relevantes neurologisches Defizit bei absehbar schwer behinderndem neurologischem Ausfall (z.B. globale oder schwere motorische oder sensorische Aphasie) in Ausnahmefällen auch bei NIHSS <3, hier jedoch auf Basis aktueller Studienlage eher DAPT.
Behandlungsbeginn < 4,5 h nach Beginn der Symptomatik
Im 4,5 - 24h-Zeitfenster Entscheidung über systemische Lyse im Einzelfall aufgrund der positiven Studienlage (Checkliste Thrombolyse, Tabelle 1) nach RS OA je nach Perfusionsbildgebung (CAVE: Heilversuch, keine Zulassung); in jedem Fall wenn immer möglich Thrombektomie durchführen.

Ausschlusskriterien

d) Ausschlusskriterien (Vgl. Auch Checkliste Thrombolyse):

CCT-Kontraindikationen: intrazerebrale Blutung, Neoplasie, Infarktfrühzeichen >1/3 des MCA- Territoriums.
Spontane und nahezu vollständige Rückbildung der Symptomatik, aber CAVE: bei fluktuierenden Symptomen oder nur leichter Besserung besteht eine Thrombolyseindikation
Generalisierter Anfall zu Beginn oder im Verlauf
RR 180 mmHg syst und/oder 110 mmHg diast, trotz i.v. Ebrantil- oder Clonidin/Nepresol-Gabe
Schwere, aktive maligne Grunderkrankung. Ein lokal begrenztes Malignom mit beherrschbarer Blutungskomplikation ist keine Kontraindikation! Ggf. Rücksprache mit beh. Onkologen
Kürzliche OP oder Trauma (insb. SHT)
bek. Gerinnungsstörung / effektive Antikoagulation (INR >1,7, PTT 45sec, Thrombozyten 100/ul) Cave: bei allen effektiv antikoagulierten Patienten bei proximalem Gefäßverschluss besteht die Möglichkeit der mechanischen Thrombektomie und diese sollte wenn immer möglich erfolgen
schwere Blutungskomplikationen in Anamnese (eine ineffektive Antikoagulation ist keine Kontraindikation)
direkt oder wenige Stunden vorausgegangene Lumbalpunktion, i.m.-Injektion an nicht komprimierbarer Stelle, Punktion eines nicht komprimierbaren Gefäßes)
Urogenitale / GI-Blutung vor <30d
Z.n. OP <30d (Höhleneingriff oder großer Extremitäteneingriff), intrakranielle Eingriffe <3 Monate; im Zweifel immer Rücksprache mit der entsp. Fachdisziplin
Z.n. ischämischem Schlaganfall vor 2-6 Wo. (je nach Ausdehnung/CCT-Befund)
Z.n. spontaner ICB / SAB < 4 Wochen, bekannte Gefäßmalformationen
Blutzucker >400mg/dl oder <50mg/dl (wenn nicht beherrschbar)
V.a. Sepsis / Endokarditis (→ TEE)
Schwangerschaft bis 10d nach Geburt oder Abort