Vorgehen bei potenziellen Lyse Patienten mit DOAK-Vormedikation oder therapeutischer Heparinisierung
Die systemische Thrombolyse bei Patienten unter DOAK-Therapie wird aktuell viel diskutiert. Prinzipiell kann ein erhöhtes Blutungsrisiko einer systemischen Thrombolyse unter DOAK-Therapie nicht sicher ausgeschlossen werden und nach Fachinformation ist eine Anwendung von rtPA bei Einnahme des DOAKs innerhalb der letzten 48 h kontraindiziert. Aktuell wird trotzdem die DOAK Therapie oder Heparin-Vormedikation nicht als absolute Kontraindikation gesehen und es sollte – wie unten beschrieben – bei Indikation für eine IVT versucht werden, den Gerinnungsstatus besser einzuschätzen und – wenn immer möglich und sicher – eine IVT durchzuführen. In diesem Zusammenhang beziehen wir uns auf aktuelle Evidenz aus großen, retrospektiven Studien (wie z.B. 10.1001/jamaneurol.2022.4782).
Eine systemische Thrombolysetherapie kann auf Basis von Expertenmeinungen dann durchgeführt werden, wenn
- im Zeitfenster <4.5 h ein DOAK innerhalb der letzten 48 h eingenommen wurde und eine unspezifische anti-Xa-Aktivität von <0.5 U/ml oder spezifische Aktivität <50 ng/ml (bei Faktor Xa Inhibitoren) oder eine Thrombinzeit von <60 s (für Dabigatran) nachgewiesen wird. Bei Dabigatran ist eine spezifische Anti-IIa-Aktivität von <50 ng/ml ebenfalls zur Lyseentscheidung heranziehbar.
- Zur Vermeidung eines Zeitverlustes kann bei Einnahme von Dabigatran innerhalb der letzten 48 h und einem Zeitfenster von <4.5 h auch eine IVT nach Antagonisierung mit Idarucizumab (Praxbind©) durchgeführt werden.
- bei therapeutischer Heparinisierung ist vor IVT eine Gerinnungsdiagnostik abzuwarten: unfraktioniertes Heparin: PTT sollte im normalen Bereich sein; niedermolekulares Heparin: Anti-Xa-Aktivität < 0,5 U/ml.
Ein Entscheidungsalgorhytmus für das UMG-XXX zusammengefasst.
SOP XXX: Ischämischer Schlaganfall und systemische Thrombolyse unter DOAK-Therapie mit letzter Einnahme < 48 h oder unklarem Zeitpunkt der letzten Einnahme (nach Empfehlungen der Thrombolyse-Leitlinie der ESO (Berge et al. 2021, Ahmed et al 2019))
Section titled “SOP XXX: Ischämischer Schlaganfall und systemische Thrombolyse unter DOAK-Therapie mit letzter Einnahme < 48 h oder unklarem Zeitpunkt der letzten Einnahme (nach Empfehlungen der Thrombolyse-Leitlinie der ESO (Berge et al. 2021, Ahmed et al 2019))”graph TD
A["Ischämischer Schlaganfall und DOAK-Medikation
mit letzter Einnahme < 48 h / unklar*"]
A --> B["NIHSS ≥ 4 o. funk. rel. Defizit,
Zeitfenster ≤ 4,5h"]
A --> C["NIHSS ≥ 4 o. funk. rel. Defizit,
Zeitfenster > 4,5h / unklar"]
A --> D["TIA / Minor Stroke unter DOAK
Therapie und anamnestisch unklarer
Medikamentencompliance"]
B --> E["Dabigatran"]
B --> F["Xa-DOAKs
(Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)"]
E --> G["Checkliste Thrombolyse: KI?"]
G --> H["Wenn keine KI gegen Thrombolyse:
Antagonisierung mit Idarucizumab
(Praxbind©)"]
H --> I["Thrombolyse (off label) **"]
F --> J["Notfallanalytik: ‡
Unspez. Xa-Aktivität"]
J --> K["Xa-Aktivität < 0,5 U/ml"]
K --> L["Checkliste Thrombolyse: KI?"]
L --> M["Wenn nein:
Thrombolyse (off label) **"]
C --> N["Erweiterete Stroke Bildgebung"]
N --> O["Ggf. Thrombolyse im erweiteren /
unklaren Zeitfenster
(Vorgehen wie links) **"]
D --> P["Abnahme Xa-Aktivität ***"]
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*Die Entscheidung für oder gegen eine Thrombolyse darf den Prozess bis zur Bildgebung und ggf. mechanischen Thrombektomie eines zerebralen Großgefäßverschlusses nicht verzögern. Letztere ist so schnell wie möglich mittels akuter Schlaganfallbildgebung zu diagnostizieren und unverzüglich durchzuführen. Eine systemische Thrombolyse mit DOAK-Einnahme innerhalb der letzten 48 h oder unklarer Einnahme ist auf Basis der ESO Leitlinie unter Beachtung von spezifischer Gerinnungsdiagnostik möglich. **Aufklärung des Patienten oder Angehörigen über off-label systemische Thrombolyse ***Im Regeldienst spezifische DOAK-Xa Aktivität (Beleg 10 Hämatologie)
‡Notfallanalytik: Beleg 3: unspezifische Xa-Aktivität (Notfall Screening Anti Xa) Abkürzungen: DOAK: Direktes orales Antikoagulans, KI: Kontraindikation, NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale, SU: Stroke Unit
Eine Übersicht über die Gerinnungsparameter und Antagonisierungsstrategie bei IVT-Enscheidung unter DOAK/Heparinierung oder ICB zeigt Tabelle 3.
Tabelle 3: Übersicht über Gerinnungsparameter, Thrombolyse unter DOAK / Heparin und Antagonisierung bei Blutungskomplikationen
Section titled “Tabelle 3: Übersicht über Gerinnungsparameter, Thrombolyse unter DOAK / Heparin und Antagonisierung bei Blutungskomplikationen”| Dabigatran (Pradaxa©) | Apixaban (Eliquis©) | Rivaroxaban (Xarelto©) | Edoxaban (Lixiana©) | Heparin | |
|---|---|---|---|---|---|
| Labor: | Anti-IIa-Aktivität Thrombinzeit aPTT | Anti-Xa-Aktivität INR aPTT | Anti-Xa-Aktivität INR aPTT | Anti-Xa-Aktivität INR aPTT | Unfraktioniert: PTT, Activated Clotting Time Niedermolekular (Enoxaparin): Anti-Xa-Aktivität |
| Thrombolyse möglich, wenn Einnahme vor > 48 h oder | Thrombinzeit <60 sec oder spezifische Anti-IIa-Aktivität <50 ng/ml* | unspezifische anti-Xa-Aktivität von <0.5 U/ml oder spezifische Aktivität <50 ng/ml* | unspezifische anti-Xa-Aktivität von <0.5 U/ml oder spezifische Aktivität <50 ng/ml* | unspezifische anti-Xa-Aktivität von <0.5 U/ml oder spezifische Aktivität <50 ng/ml* | Unfraktioniert: PTT im Referenzbereich Niedermolekular: Anti-Xa-Aktivität <0.5 U/ml |
| Antagonisierung | Idarucizumab (Praxbind) 5 g i.v. | Andexanet Alpha: 400 mg Bolus, dann 480 mg mit 240 mg/h | Andexanet Alpha: Einnahme > 7 h vor Aufnahme: 400 mg Bolus, 480 mg mit 240 mg/h Einnahme < 7 h vor Aufnahme oder unklar: 800 mg Bolus und 960 mg mit 480 mg/h | Andexanet Alpha: 800 mg Bolus und 960 mg mit 480 mg/h | Unfraktioniertes Heparin: 1ml (1000 IE Protamin) neutralisieren 1000 IE unfraktioniertes Heparin, je nach Laufrate die kumulative Dosis der letzten 4 h ausrechnen Enoxaparin: IIa-Aktivität: 1ml Protamin (1000 IE) neutralisieren 0.1 ml Enoxaparin Xa-Aktivität: Andexanet Alpha: 800 mg Bolus und 960 mg mit 480 mg/h |
| Zeitpunkt der Messung beachten (Spitzenspiegel noch nicht erreicht?); Nierenfunktion beachten! *Off-Label, Nach: DOI: 10.1159/000502335 | Zeitpunkt der Messung beachten (Spitzenspiegel noch nicht erreicht?); Nierenfunktion beachten! *Off-Label, Nach: DOI: 10.1159/000502335 | Zeitpunkt der Messung beachten (Spitzenspiegel noch nicht erreicht?); Nierenfunktion beachten! *Off-Label, Nach: DOI: 10.1159/000502335 | Zeitpunkt der Messung beachten (Spitzenspiegel noch nicht erreicht?); Nierenfunktion beachten! *Off-Label, Nach: DOI: 10.1159/000502335 | Zeitpunkt der Messung beachten (Spitzenspiegel noch nicht erreicht?); Nierenfunktion beachten! *Off-Label, Nach: DOI: 10.1159/000502335 |
Schlaganfallpatienten unter Amyloid Antikörpertherapie
Section titled “Schlaganfallpatienten unter Amyloid Antikörpertherapie”Im Zuge der Zulassung von Anti-Amyloid Antikörpern (Lecanemab oder Donanemab) wird es vermehrt auch zu möglichen „Stroke Mimics” bei Auftreten von Amyloid related imaging abnormalities (ARIA)-H oder ARIA-E sowie sog. „Amyloid spells” (syn. Tansiente fokale neruologische Episoden) kommen. Prinzipiell deuten publizierte Fallberichte auf ein erhöhtes Blutungsrisiko unter der Antikörpertherapie hin. Ein aktuelles Expertenstatement empfiehlt die initiale Bildgebung mittels MRT und die Thrombolyse nur unter strenger Beurteilung des Blutungsrisikos (Stellungnahme Österreichischen Gesellschaft für Schlaganfallforschung (ÖGSF), der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN): https://deutschesnetzwerkgedachtnisambulanzen.clubdesk.com/clubdesk/fileservlet?type=file&id=1000071&s=djEteIBcggB0Fg25Js_-JSlmqLOee3u-P3t98uqf0yQsRls=). Da es aber auch ohne ARIA-H oder ARIA-E Nachweis zu Blutungskomplikationen unter IVT kommen kann und nicht auszuschließen ist, dass es bei primärer MRT-Bildgebung zu einer Verzögerung der Detektion eines LVO kommen kann haben wir haben uns – bis zum Vorliegen belastbarerer Studiendaten – dazu entschlossen, unter laudender Amyloid-Antikörpertherapie keine IVT zu empfehlen und verweisen auf unsere SOP zum Vorgehen bei Schlaganfallverdacht unter Amyloid-Antikörpertherapie (Abb. XXX).
Abb. XXX Schlaganfallpatienten unter Amyloid Antikörpertherapie
Section titled “Abb. XXX Schlaganfallpatienten unter Amyloid Antikörpertherapie”graph TD
A["Patient*in mit akutem, fokal neurologischem
Defizit unter laufender Amyloid-Antikörpertherapie
(Lecanemab oder Donanemab)"]
A --> B["FAST-ED Score ≥ 4 und/oder
NIHSS ≥ 4 und/oder funktionell
relevantes Defizit (zB komplette
Hemianopsie oder schwere Aphasie)"]
A --> C["FAST-ED < 4 oder NIHSS ≤ 4 und
kein funktionell relevantes Defizit
(zB keine komplette Hemianopsie
oder schwere Aphasie)"]
B --> D["CT+CTA (+CTP, wenn unklares
Zeitfenster oder >4.5 h)"]
D --> E["LVOS und zerebrale Ischämie
→ Mechanische Thrombektomie,
KEINE Thrombolyse"]
D --> F["KEIN LVOS und keine zerebrale
Ischämie → MRT mit Frage nach
ARIA noch auf der INA,
KEINE Thrombolyse"]
D --> G["KEIN LVOS und Nachweis zerebrale
Ischämie → KEINE Thrombolyse,
Vorgehen nach Stroke SOP,
zeitnahes MRT mit Frage nach ARIA"]
C --> H["Notfall MRT (FLAIR, DWI, SWI, TOF)
noch auf der INA"]
H --> I["Nachweis zerebrale Ischämie
→ KEINE Thrombolyse, Stroke SOP"]
H --> J["Nachweis ARIA
→ Therapie nach ARIA SOP"]
H --> K["LVOS in TOF-Angiographie"]
K --> L["Ggf. Mechanische Thrombektomie"]
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