Raumfordernde Hirninfarkte

Gerade bei jüngeren Patienten führt das lokale Hirnödem durch ausgedehnte Mediainfarkte häufig zu transtentorieller Herniation mit Todesfolge. Zur Standardtherapie gehören Basismaßnahmen (Lagerung, Fiebersenkung, Einstellung hochnormaler Blutdruckwerte, Vermeidung vasodilatativer Pharmaka, Analgesie) und die spezifische antiödematöse Therapie (z.B. Mannitol 20% 0,7g/kgKG alle 6 Std. für wenige Tage). Für komplexe Therapieschemata ist die Verlegung auf die neurologische Intensivstation angezeigt.

Eine dekompressive Kraniotomie hat sich bei geeigneten Patienten als effektive Therapieoption etabliert. Hierdurch konnte die Todesrate und die Anzahl von Patienten mit starken Einschränkungen im Bereich des täglichen Lebens reduziert werden. Bei u.a. folgenden Voraussetzungen sollte bei Patienten mit einem malignen Mediainfarkt an diese Therapieoption gedacht werden:

• MCA-Infarkt >50% des Gefäßterritoriums mit NIH-SS ≥ 16
• Kraniotomie innerhalb von 48h möglich
• Alter 18-60a lt. Destiny Studie, jedoch ist höheres Alter lt. Leitlinie DGN kein Ausschlusskriterium.
• leichte Bewusstseinstrübung (item 1a vom NIHSS ≥ 1)

Frühzeitig sollen Neurologen und Neurochirurgen die Indikation zur möglichen operativen Dekompression bei diesen Patienten besprechen. Patienten mit großem Mediainfarkt werden zunächst, sofern möglich, nicht mit Thrombozytenaggregationshemmern behandelt, solange eine Entlastungstrepanation im Raume steht. Die dekompressive Hemikraniektomie sollte innerhalb 48 Stunden nach Symptombeginn erfolgen.

Vorgehen beim raumfordernden Kleinhirninfarkt

Die Nekrosektomie wird als Therapiemethode der Wahl bei raumfordernden Kleinhirninfarkten angesehen, obwohl keine Daten aus kontrollierten und randomisierten Studien verfügbar sind. Eine prophylaktische Operation insbesondere bei „kleineren” Kleinhirninfarkten ist nicht anzustreben. Je nach Lokalisation und Bezug zum IV. Ventrikel soll in jedem Fall über die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (Einklemmungsgefahr durch Entwicklung eines Hydrocephalus occlusus) diskutiert werden. Hierfür ist eine enge Kooperation mit der Abteilung für Neurochirurgie notwendig, an eine frühzeitige Verlegung auf die Intensivstation sollte gedacht werden.

Als Indikationshilfe können folgende Punkte herangezogen werden:

• Raumforderung >3cm mit Kompression des 4. Ventrikels
• Beginnender Hydrocephalus bzw. Vigilanzminderung