Standard Dekompressive Hemikraniektomie

Identifizierung potenzieller Kandidaten

Einschlusskriterien:

1. Akuter ischämischer Hirninfarkt mit einem Ereigniszeitpunkt <48h
2. Zu erwartende oder eingetretene Infarzierung von ≥ 2/3 des MCA-Territorium

• Beteiligung von Basalganglien, Temporallappen und/oder ACP- oder ACA-Stromgebiet (als zusätzliche Orientierung: ASPECTS 0-4)
• als Orientierung: NIHSS 15 Punkte

Spezialsituationen (Einzelfallentscheidungen): - Patienten mit oder ohne sekundäre intrazerebrale Einblutung mit raumfordernder Wirkung

• Erfolgte Rekanalisation bei proximalem Gefäßverschluss (T-Gabel, M1-Segment) im späten Zeitfenster und zu erwartendem ausgeprägten Reperfusionsschaden, ggf. nach wiederholtem CCT. - Nachweis ASPECTS 0-4 in der CT-Perfusion in der Aufnahmesituation (ultrafrühe Hemikraniektomie). Ausschlusskriterien: Vorliegende Patientenverfügung oder mutmaßlicher Patientenwille mit eindeutiger Ablehnung eines nach der Behandlung zu erwartenden Behinderungsgrades (erwartetes Defizit nach klinischen und bildgebenden Befunden zum Entscheidungszeitpunkt)

Vorgehen bei Erfüllen der Einschlusskriterien

1. Bei noch nicht erfolgter Infarzierung, bzw. noch nicht abschätzbarem Infarktausmaß erfolgt eine CCT-Kontrolle nach 4-12 Stunden zur Bestimmung des Infarktausmaßes: Bei klinischer Verschlechterung erfolgt unmittelbar eine CCT-Kontrolle.
2. Eruierung des mutmaßlichen Patientenwillens, ggf. durch Befragung der nächsten Angehörigen (durch die betreuenden Ärzte der Neurologie).
3. Unmittelbare Kontaktaufnahme des betreuenden Arztes mit Dienstarzt der Klinik für Neurochirurgie zur Vorabinformation und ggf. frühzeitigen Vorbereitung einer OP

Indikationsstellung

1. Die Entscheidung für oder gegen eine dekompressive Hemikraniektomie erfolgt im Konsens zwischen einem neurologischen Oberarzt, einem neurochirurgischen Oberarzt und dem Patienten bzw. bei fehlender Aufklärungsfähigkeit mit dessen Angehörigen nach ausführlicher Aufklärung über den individuellen potenziellen Nutzen und die Risiken der Hemikraniektomie in einem gemeinsamen Gespräch (Neurochirurgie, Neurologie).
2. Bei Patienten, welche nicht auf einer neurologischen oder neurochirurgischen Station liegen erfolgt die Kontaktaufnahme zunächst mit dem neurologischen Konsiliararzt oder Dienstarzt. Der konsultierte Neurologe zieht den neurochirurgischen Dienstarzt hinzu.
3. bei Patienten über dem 70. LJ. sollte eine individuelle Indikationsstellung erfolgen. Hierbei sind insbesondere die Vorerkrankungen sowie die Anzahl der beteiligten Gefäßterritorien und die Akzeptanz seitens des Patienten gegenüber einer wesentlichen neurologischen Einschränkung miteinzubeziehen.

Einwilligung und Aufklärung

1. Die Aufklärung erfolgt durch die Klinik für Neurochirurgie.
2. Ein nahestehender Angehöriger kann auch ohne Vorliegen einer Vorsorgevollmacht oder vorhandenen gesetzlichen Betreuung für den nicht-zustimmungsfähigen Patienten im Sinne des geäußerten mutmaßlichen Willens entscheiden. Eine gesetzliche Betreuung sollte ohne Verzug beantragt werden.

Begleitende konservative Therapie

Allgemeine intensivmedizinische Maßnahmen zur Vermeidung einer Erhöhung des intrakraniellen Druckes (ICP) sind:

• Normovolämie
• Blutdruck (bei Patienten ohne hämorrhagische Transformation: MAP > 85 mmHg, systolisch >140 mmHg, <220 mmHg)
• Euglykämie (Zielbereich 140-180 mg/dl)
• Normokapnie, Normoxie (Cave: keine Überoxygenierung)
• Normothermie (<37 °C),
• Oberkörper-Hochlagerung von bis zu 30°, Neutral-Null-Stellung/achsengerechte Lagerung des Kopfes zur Vermeidung einer venösen Abflussbehinderung,
• Adäquate Analgosedierung
• Vermeidung hirndrucksteigender Medikamente
• Laxanzien
• Ggf. intravenöse Gabe von Mannitol

Beachte

Eine moderate Hypokapnie durch Hyperventilation (Ziel-pCO₂ 30-35 mmHg) kann kurzfristig bei bereits erfolgter Indikationsstellung erwogen werden (zeitlich begrenzter Einfluss auf den ICP). Ohne OP-Indikation sollte keine Hyperventilation / Hypokapnie induziert werden.

OP-Vorbereitung

Präoperativ wird vom neurochirurgischen Arzt die Vorbereitung des Patienten festgelegt. I.d.R. sind dies:

• Dokumentation der ggf. verabreichten Antithrombotika, Antikoagulanzien und Thrombolytika durch den betreuenden Arzt der Neurologie (im Arztbrief). Evtl. Antagonisierung einer gerinnungshemmenden Therapie in Abstimmung mit dem Neurochirurgen.
• Bestellung von 2 Erythrozytenkonzentraten auf Abruf
• Information des Anästhesie-Teams durch die Neurochirurgie
• Anlage von zentralem Venenkatheter und arterieller Blutdruckmessung

Operative Durchführung

Eine dekompressive Hemikraniektomie hat das Ziel der Druckentlastung des intrakraniellen Raumes bei raumfordernder Hirnschwellung aufgrund des großvolumigen Infarktes. Kriterien der ausreichenden Dekompression:

• AP-Durchmesser mindestens 12 x 15 cm
• Kraniotomie bis auf die Mittellinie
• Temporale Dekompression bis zur Darstellung der Temporobasis
• Anlage einer ICP-Sonde.

Weiterbehandlung

Postoperativ wird der Patient auf der Station 1013 oder den Stationen 0041/0141 überwacht. Bei den postoperativ auf den operativen Intensivstationen überwachten Patienten erfolgt eine Rückübernahme in die Neurologie innerhalb 48h zur Durchführung der neurologischen Schlaganfallkomplexbehandlung.