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Stroke Manual

Behandlung von Stenosen der A. carotis interna

Zur Behandlung symptomatischer und asymptomatischer Stenosen der A. carotis interna sind zuletzt RCTs erschienen (CREST 2 und ECST 2), die die Frage, für welchen Patienten welche Therapiestrategie (Carotid Artery Stenting (CAS) vs. Carotid Endarteryectomy (CEA) vs. Best Medical treatment (BMT) allein) am idealsten ist, zunehmend differenzierter und komplizierter machten. Grundsätzlich orientieren wir uns an den Leitlinienempfehlungen der DGN und der ESO (siehe unten) und besprechen jeden Patienten vor der Therapie interdiszipliär in unserer Carotis-Konferenz, um eine möglichst individualisierte Therapieentscheidung treffen zu können. Vorher sollte jeder Patient, neben klinisch neurologischer Anamnese und Untersuchung, mindestens eine Gefäßdarstellung mittels CTA (oder MRA) und Duplexsonographie erhalten.

Asymotomatische Stenosen (ESO-LL): Beim Vorliegen einer 60-99%igen asymptomatischen Carotisstenose sollte eine CEA erwogen werden, sofern kein erhöhtes OP-Risiko vorliegt und ein oder mehrere klinische oder bildgebende Befunde vorliegen, die mit einem erhöhten Risiko eines carotis-bedingten Schlaganfalls im Follow-up assoziiert sind (siehe unten).

Beim Vorliegen einer 60-99%igen asymptomatischen Carotisstenose kann CAS erwogen werden, sofern kein erhöhtes Behandlungsrisiko vorliegt und ein oder mehrere klinische oder bildgebende Befunde vorliegen, die vermutlich mit einem erhöhten Risiko eines carotis-assoziierten Schlaganfalls im Follow-up assoziiert sind.

Klinische/bildgebende Risikofaktoren und Befunde, die für eine Behandlung einer asymptomatischen ACI Stenose sprechen können:

  • Alter<75 LJ
  • kontralaterale TIA/IS
  • Stumme Ischämien (CT/MR)
  • Progression der Stenose trotz BMT
  • Eher echoarme Plaques
  • Plaque Vaskularisation (Einblutung in Plaque im MRT / Carotis Plaque imaging)
  • Soft Plaques/Plaque Ulceration/Verdickte CCA Wand im CT, großes Plaqueareal (>80mm2), Mikroemboliesignale im trankraniellen Doppler, Eingeschränkte zerebrovaskuläre Reservekapazität
  • Hemiatriophie der ipsilateralen Hemisphere
  • Progrediente, kognitive Defizite (MMST/NPT)
  • Retinale Atrophie (Seitendifferenz der retinal nerve fiber layer (RNFL), ganglion cell-inner plexiform layer (GCIPL) im OCT / inkl. Klinik / Visusdifferenz)

Symptomatische Stenosen (ESO-LL): Behandlung mittels CAS oder CEA innerhalb von 14 Tagen nach Index-TIA oder ischämischem Schlaganfall, wenn

  • Stenose >50% nach NASCET Kriterien (ggf. Zusatzkriterium: CAR-Score mit 5-Jahres Rezidivrisiko >20%).
  • CAS als Alternative zu CEA bei Patienten <70 J oder Kontraindikationen / Faktoren, die as perioperative Risiko erhöhen und ausreichendem, interventionellem Zugangsweg (Aortenbogen, Elongationen etc).

Bemerkung: BMT ist für alle Patienten mit Makroangiopathie der hirnversorgenden Gefäße indiziert.