Subarachnoidalblutung
Leitsymptomatik Dringender Verdacht auf Subarachnoidalblutung: Schlagartig aufgetretene starke Kopfscherzen („Vernichtungs-Kopfschmerz”) mit oder ohne Meningismus, Vigilanzstörung, epileptischem Anfall, vegetativer Symptomatik (Fieber, RR-Anstieg, HRST, Erbrechen), vorausgegangenen Kopfschmerzen im Sinne von „Warnblutungen”.
Abb XXX: Einteilung nach Hunt & Hess:
| Grad | Klinik | GCS |
|---|---|---|
| 0 | Unrupturiertes Aneurysma | 15 |
| I | leichte Kopfschmerzen, leichte Nackensteife | 15 |
| II | mäßig bis starke Kopfschmerzen, Nackensteife, Hirnnervenausfälle (v.a. III, IV) ohne weitere neurologische Defizite | 14-13 |
| III | verwirrt / somnolent, leichtes fokal-neurol. Defizit und/oder Ausfälle | 14-13 |
| IV | soporös, mäßige bis schwere Hemiparese, veg. Störungen, schwere neurolog. Ausfälle | 12-7 |
| V | tiefes Koma, Dezerebrationszeichen, Strecksynergismen | 6-3 |
Diagnostik Labor: BB, Gerinnung, Elektrolyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, eGFR, Harnstoff, AST, GGT, Bilirubin, CK, CRP, TSH, Serumröhrchen für LP mit abnehmen CCT: Bei passender SAB-Leitsymptomatik Lumbalpunktion bei negativer Bildgebung: 3-Gläser-Probe (blutig oder xanthochrom (>2 h), Siderophagen (>4 d))
Transkranielle Dopplersonographie (bei SAB mind. tägliche Kontrolle, ggf. eine Kontrolle/Schicht bei Dynamik); bei neuer Fokalneurologie, Verschlechterung der Kopfschmerzen oder Vigilanzminderung: CTA und CTP durchführen und Befundbesprechung mit OA Neuroradiologie (ggf. intraarterielle Nimodipingabe oder PTA).
Nach Bestätigung der SAB im cCT unverzügliche Indiktionsstellung zur Gefäßdarstellung. Danach Entscheidung zusammen mit Neuroradiologie und Neurochirurgie über weiteres Vorgehen: diagnostische DSA, Aneurysma-Coiling bzw. Aneurysma-Clipping (je nach RS OA Neuroradiologie / OA Neruochirurgie). CTA bei klinisch neurologischer u/o hämodynamischer Instabilität. Bei möglicher traumatischer SAB mit unklarem Trauma-Mechanismus (SAB durch Trauma oder Trauma/Sturz nach SAB) ebenfalls immer CTA. Bei Nachweis einer SAB (pos. CT oder neg. CT mit pos. 3 Gläser Probe / LP):
- Befundbesprechung mit OA-Neuroradiologie
- Neurochirurgisches-Konsil (ggf. Externe Ventrikel-Drainage oder lumbale Drainage bei Liquoraufstau; ggfs. Clipping eines Aneurysmas in gemeinsamer Entscheidung Neurologie/ Neurochirurgie/Neuroradiologie)
- Anästhesie informieren sobald DSA/Intervention geplant (919-4050).
- Bei Bewusstseinsstörung frühzeitige Intubation
- Bei Aneurysma-Nachweis Coiling oder Clipping möglichst zeitnah bzw. innerhalb 72 h nach Einsetzen der Symptomatik
- Bei fehlendem Aneurysma-Nachweis Aufnahme Neuro-Intensivstation, ggf. Re-DSA im Verlauf
- Bei jedem Pat. mit nachgewiesener spontaner SAB Nimodipin (Nimotop®) intravenös (2 mg/h) nach Anlage ZVK (Nimodipin p.o. zum Zeitpunkt der Erstellung des Manuals bundesweit nicht verfügbar).
- Bei Gerinnungsstörung Korrektur mit PPSB und Vitamin K-Gabe; Faustformel für PPSB-Gabe: kg KG x gewünschter Quick-Anstieg in % x 1,2 mg Ziel initial Quick > 50 %, INR < 1,7
Symptomatische Therapie/Allgemeinmaßnahmen:
- Analgesie (Paracetamol, Metamizol oder Tramadol fest ansetzten, ggf. i.v.)
- Antiemese (z.B. Metoclopramid 10 mg 3x/d)
- RR-Einstellung 130 mmHg systol. bei Hypertonikern, ansonsten 120 mmHg systol.; erste Wahl zur RR-Senkung Urapidil (Ebrantil®) i.v.
- Antikonvulsive Therapie bei vorangegangenem Anfall (z.B. Levetiracetam (Keppra®) 500 mg 3x/d)
- Macrogol zur Stuhlregulation, 1-3Btl/d
- Bei Subarachnoidalblutung und Vasospasmen, ausreichend hoher arteriellen Mitteldruck anstreben: >70 mmHg, positive Flüssigkeitsbilanz anstreben (+750 ml), erst nach Clipping/Coiling des Aneurysmas auf ICU