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Stroke Manual

Intrazerebrale Blutung

Leitsymptomatik

Section titled “Leitsymptomatik”

Kopfschmerzen, plötzlich aufgetretene, fokalneurologische Defizite. Häufig Übelkeit/Erbrechen, Vigilanzminderung. Symptomatik akut einsetzend.

Diagnostik

Section titled “Diagnostik”
  • Labor: BB, Gerinnung (ggf. mit Gerinnungsfaktoranalyse („sek. Hämorrhagische Diathese-Profil), ggf. akut ROTEM-Analyse, Elyte, Kreatinin, AST, GGT, Bilirubin, CK, CRP, TSH.
  • CCT mit CTA (Spot Sign? Blutungsquelle? erhöhtes Nachblutungsrisiko? Siehe Abb XXX)
  • CTP (ab 30ml Blutvolumen) Darstellung der Penumbra und Frage nach möglicher Entlastungs-OP/Hemikraniektomie

Abb XXX: Zeichen im nativ cCT, die ein erhöhtes Nachblutungsriskio anzeigen

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Therapie

Section titled “Therapie”

Die Therapie der intrazerebralen Blutung (ICB) ist zeitkritisch basiert auf 3 Prinzipien:

  1. Kontrolle des Blutdrucks (Ziel systol. Blutdruck <140 mmHg) so schnell wie möglich
  2. Gerinnungskontrolle (Ausgleich Koagulopathie: Antagonisierung (zB bei DOAK Therapie), Ausgleich Thrombozytopaenie, Hypocalciämie, Hypothermie oder Mangel an Gerinnungsfaktoren)
  3. Operative Therapie (Dekompressive Hemikraniektomie, EVD, Lysekatheter)

Konkrete Maßnahmen

Section titled “Konkrete Maßnahmen”

Spontane ICB

Section titled “Spontane ICB”

Tranexamsäure 1g Bolus iv. über 10 min, dann 1g Infusion über 8h

Bei ICB unter Gerinnungsstörung: Sofortiger Ausgleich (ggf. Rotem-Analyse, Verordnungsset hämorrhagische Diathese):

  • Ziel Quick >50, Ziel Thrombozyten > 100000/μl, Ziel Hb >7 g/dl, Calcium ausgleichen, ggf. Gerinnungsfaktoren substituieren (siehe ‘bleeding card’)

Atypische Lokalisation

Section titled “Atypische Lokalisation”
  • Venöse CTA oder MRA bei V.a. SVT-bedingte Stauungsblutungen
  • cMRT nur bei speziellen Fragestellungen (cerebrale Amyloid-Angiopathie? Multiple Filiae? Eingeblutete Ischämie? Arterio-venöse Malformation? Kavernomblutung?)

Konsil Neurochirurgie

Section titled “Konsil Neurochirurgie”

Indikation (großzügig, aber in jedem Fall bei):

  • Infratentoriellen Blutungen (großzügig – OP-Indikation > 3cm Durchmesser (in Abhängigkeit von Lokalisation der Blutung bzw. Kompression 4. Ventrikel und Hydrocephalus occlusus)
  • Supratentoriellen Blutungen ab 30ccm
  • Lysekatheter Indikation ab 30ccm Blutvolumen supratentoriell

Konservative Therapie

Section titled “Konservative Therapie”

Bei Gerinnungsstörung zügige Korrektur

VitK-Antagonisten:

  • PPSB und Vitamin K-Gabe (Konakion® 10 mg i.v. als Kurzinfusion); Faustformel für PPSB-Gabe: kg KG x gewünschter Quick-Anstieg in % x 1,2 mg.

Anti-Xa-DOAKs

  • Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban: Andexanet alfa (je nach letzter Einnahme und Dosis hohe oder niedrige Dosierung; siehe Aufziehanleitung im Anhang XXX):
graph TD
    Title["ANDEXXA Has 2 Regimens Specific to FXa Inhibitors\nUsed and Time of Last Dose"]
    Title ~~~ A
    Title ~~~ B
    Title ~~~ C

    A["&#8805;8 Hours\nsince last dose\nof rivaroxaban\nor apixaban"]
    B["&lt;8 Hours\nsince last dose\nof rivaroxaban\nor apixaban"]
    C["Unknown\nadministration\n(dose/time)\nof rivaroxaban\nor apixaban"]

    A --> StandardDose
    B --> DoseLow["rivaroxaban\n&#8804;10 mg\nOR\napixaban\n&#8804;5 mg"]
    B --> DoseHigh["rivaroxaban\n&gt;10 mg\nOR\napixaban\n&gt;5 mg"]
    C --> HighDose

    DoseLow --> StandardDose
    DoseHigh --> HighDose

    StandardDose(["ANDEXXA\nSTANDARD DOSE"])
    HighDose(["ANDEXXA\nHIGH DOSE"])

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  • Dabigatran: Idarucizumab (Praxbind ©) 2x2,5g i.v. als Bolus

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Symptomatische Therapie und Allgemeinmaßnahmen

Section titled “Symptomatische Therapie und Allgemeinmaßnahmen”
  • Analgesie (Paracetamol, Metamizol oder Tramadol fest angesetzt, ggf. i.v.)
  • Antiemese (z.B. Metoclopramid 30 Tr. 3x/d oder 10 mg i.v.)
  • RR-Einstellung <140 mmHg systol; erste Wahl zur RR-Senkung Urapidil (Ebrantil®) i.v.
  • Bei Bewusstseinsminderung, Ausfall der Schutzreflexe, abfallender Sättigung oder Hyperkapnie (> 60 mmHg CO2) frühzeitige Intubation
  • Ggf. Hirnödemtherapie: OK 30° hochlagern, Osmotherapie mit Mannitol (15%, 4x 125 ml i.v./d), cave: schwere Niereninsuffizienz
  • Thromboseprophylaxe nach 24h

OP-Indikation

Section titled “OP-Indikation”
  • Suptratentorielle Blutung ohne assoziierte Pathologie größer 30ccm (Berechnung übers CCT : maximale Ausdehnung coronar x axial x sagittal/2 = >30ccm, Schichtdicke beachten)
  • In Abhängigkeit von Lage der Blutung sowie Neurologie Anlage eines Lysekatheters oder Evakuation über eine Kraniotomie
  • Bei infratentoriellen Blutungen mit einem Durchmesser von > 3 cm, Kompression des 4. Ventrikels sowie Okklusiv-Hydrocephalus: Evakuation der Blutung über eine osteoplastische Kraniotomie (bei tief liegenden Blutungen – individuelle Entscheidung: OP oder EVD)
  • ggf. prä- oder postoperativ Anlage EVD

Erweiterte Diagnostik

Section titled “Erweiterte Diagnostik”

ICB mit atypischer Lokalisation, jüngere Patienten ohne Hypertonie, V.a. Aneurysma oder Gefäßmalformation:

  • CTA oder MRA (inkl. Ausschluss SVT, AVM und Vaskulitis), dann ggf. DSA
  • Tumorscreening
  • cMRT Kontrollen nach 4-8 Wochen und 3-6 Monaten. Wenn bei atypischer ICB nach zweimaligem MRT weiterhin keine Blutungsquelle öder Ätiologie identifiziert werden konnte, ist eine DSA indiziert!

Bei nachgewiesener SAB: DSA innerhalb von 24h

V.a. Sekundäre Einblutung in Tumor, hämorrhagische Enzephalitis, Hämangiom oder Kavernomblutung: MRT bei negativem Befund Wiederholung nach 4-8 Wochen (nach Resorption der Blutung)

V.a. SVT: venöse CTA/MRA, ggf. DSA mit venöser Phase (Beachte Checkliste SVT im Anhang 7)

ICB in typische Lokalisation, hypertensive Entgleisung: Ggf. cMRT bei gemischter Pathologie (Mikroblutungen?), ggf. Gerinnungsdiagnostik, ggf. sekundäre Hypertonieabklärung, immer strenge Blutdruckeinstellung (langfristig Ziel RR <30 mmHg systolisch)