Palliativkonzept der Stroke Unit der UMG

Trotz der sehr guten Behandlungserfolge in der Akuttherapie des Schlaganfalls in Bezug auf Überleben und neurologischer Rekonstitution ist dieses Krankheitsbild immer noch bei vielen Patienten mit einer hohen Letalität und einer sehr hohen Behinderungsrate verbunden. In der akuten Behandlungs- und Diagnostikphase steht häufig nicht fest, ob die Erkrankung zum Tode führen wird, daher erfolgen zunächst alle kurativen bzw. ursachenspezifischen und sekundärprophylaktischen Maßnahmen. Der weitere Verlauf der Erkrankung und der (mutmaßliche) Patientenwille stellt sich dagegen häufig erst im Verlauf der Stroke Unit-Behandlung dar. Aufgrund der so unterschiedlichen Erkrankungsverläufe bedarf es auch auf der Stroke Unit eines strukturierten „Palliativ-“ Behandlungskonzepts.

Zielgruppe dieses Palliativkonzeptes sind einerseits die Patienten, bei denen die klinischen Rahmenbedingungen ein begleitendes anstatt ein rehabilitatives Konzept bedingen, und die andererseits eine so komplexe Problematik (medizinisch, versorgungstechnisch, psychosozial, oder mit Blick auf die ethische Entscheidungsfindung) aufweisen, dass es zusätzliche, spezialisierte palliativmedizinische Behandlungsstrukturen über die neurologische Primärbehandlung und hausärztliche Weiterbehandlung hinaus bedarf.

Beachte

Nicht die Angehörigen oder Betreuer entscheiden über das Behandlungskonzept und das Therapieziel, sondern geben dem Arzt den mutmaßlichen Patientenwillen wieder. Dies sollte genauso kommuniziert werden. Wenn eine Patientenverfügung unkonkret formuliert ist, muss das Therapieziel definiert und invasive Maßnahmen einzeln besprochen werden (Magensonde/PEG, Reanimation, Intubation und Intensivtherapie).

Therapiezielfindung Die Einschätzung, ob ein Schlaganfallpatient begleitend zu betreuen ist (anstelle eines auf Lebenserhalt und Rehabilitation ausgerichteten Behandlungskonzeptes) erfolgt gemäß der klinischen Symptomatik unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs und ggf. apparativer Befunde gemeinschaftlich im neurologischen Behandlungsteam. Bei der Frage, ob ein bestimmtes, trotz aller therapeutischer Maßnahmen eingeschränktes neurologisches Outcome und die dafür erforderlichen therapeutischen Maßnahmen selbst dem (ggfs. mutmaßlichen) Willen des Patienten entsprechen, bedarf es umfassender Kommunikation mit den Patienten/ Angehörigen bzw. Vorsorgebevollmächtigten oder Betreuer. Einer eindeutig vom Patienten oder seinem formalen Stellvertreter (Vorsorgebevollmächtigter bzw. Betreuer) geäußerten Ablehnung therapeutischer Maßnahmen oder auch einer eindeutig die vorliegende Schlaganfallsituation betreffende Patientenverfügung, die antizipierend konkret benannte medizinische Maßnahmen ablehnt, ist Rechnung zu tragen, auch wenn diese Maßnahmen im medizinischen Sinne als indiziert gelten würden.

Diese Entscheidungsfindung findet im Team der Stroke Unit unter Einbeziehung der Betroffenen bzw. der gesetzlichen Vertreter des Patienten im Familiengespräch statt.

Die Klinik für Palliativmedizin steht für Rückfragen gerne zur Verfügung. Zudem besteht in der UMG die Möglichkeit, das Klinische Ethikkomitee (KEK) zum Beispiel im Dissens-Fall für eine ethische Fallbesprechung einzubeziehen. Für eine Anmeldung können alle KEK-Mitglieder angesprochen werden; Sprecher des Vorstands des KEK ist Prof. Dr. phil. A. Simon (Tel.: 39-33969).

Weitere Behandlungs- und Versorgungsplanung Ist die Entscheidung zugunsten eines palliativen Therapiekonzepts im Sinne einer Begleitung des Patienten mit dem Ziel der bestmöglichen Symptomkontrolle gefallen, sollten alle weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen auf dieses Behandlungsziel ausgerichtet sein.

Dabei sind primär folgende Kernfragen zu klären:

1. Welche Medikamente dienen dem nun festgelegten Ziel der bestmöglichen Symptomkontrolle? Wie können diese auch im weiteren Verlauf außerhalb des Krankenhauses verabreicht werden (falls eine außerklinische Versorgung noch erreichbar erscheint)? Welche anderen Medikamente können abgesetzt werden, ohne dass diese Therapiebegrenzung zu anderen, neuen Belastungen führt?
2. Soll Ernährung oder Flüssigkeit zugeführt werden? Auf welchem Wege? Dies impliziert die Frage nach einer PEG, deren Ziel jedoch vor allem in der längerfristigen, lebenserhaltenden Zufuhr von Kalorien und Flüssigkeit besteht, so dass diese bei einem begleitenden Therapiekonzept in einer sterbenahen Situation nicht selten entbehrlich ist. Da eine pernasale Magensonde kein tragfähiges Konzept für eine weitere außerklinische Versorgung ist, verbliebe bei einem nicht schluckenden Patienten lediglich die subkutane Gabe von NaCl 0,9% mit einer gleichzeitigen subkutanen, transmukosalen, rektalen u.a. Medikamentengabe, oder der Verzicht auf eine subkutane Flüssigkeitssubsitution unter bestmöglicher Symptomlinderung und Mundpflege.
3. Wo kann der Patient außerhalb des Krankenhauses weiter versorgt und begleitet werden? Falls eine häusliche Begleitung trotz aller Unterstützungsstrukturen (Hausarzt, Pflegedienste, SAPV) nicht zu erreichen ist, verbleiben allgemeine stationäre Pflegeeinrichtungen oder Hospize als weitere sinnvolle Optionen.
4. Was soll getan werden, wenn es zu weiteren Komplikationen kommt (z.B. Aspiration, septisches Fieber, Nierenversagen, usw.)? Hier wird man in der Regel ein begleitendes symptomorientiertes Vorgehen mit der Station und allen weiteren Behandlern (stationäre Pflegeeinrichtung, Hausarzt, Palliativteam) abstimmen, dafür jedoch der begleitenden Familie bzw. der Pflegeeinrichtung konkrete Handlungsanweisungen und Bedarfsmedikation mitgeben müssen. Gerade dieser Aspekt ist von besonderer Wichtigkeit, wenn eine Entlassung erst nachmittags oder freitags (oder gar am Wochenende) stattfinden soll: das Empfehlen oder auch das Rezeptieren entsprechender Medikation reicht in der Regel nicht aus, dem Patienten keiner Versorgungslücke auszusetzen.

Der Ambulante Palliativdienst der UMG (39-66111) sollte insbesondere dann involviert werden, wenn der Patient außerhalb des Krankenhauses versorgt werden soll und Krisen absehbare in der stationären Pflegeeinrichtung oder zuhause absehbar sind, die dann die hausärztlichen Möglichkeiten übersteigen würden (z.B. Delir, urämische Komplikationen, epil. Anfall, etc.)

Eine Übernahme auf die Palliativstation kann zum Beispiel indiziert sein bei unkontrollierten Symptomen (Delir; Schmerz; Atemnot…).

Wenn ein Patient in einem stabilen Zustand befindet, ohne dass die o.g. Szenarien zu erwarten sind, bedarf es keiner spezifischen palliativen Behandlung; die weitere Versorgung kann dann zunächst durch die stationäre Pflegeeinrichtung / den Pflegedienst / die Familie und den Hausarzt erfolgen.

Strukturen Grundsätzlich sollten diese Schritte der grundsätzlichen Therapiezielfindung, der konkreten medizinischen Ausgestaltung dieses Therapieziels als auch die weitere Versorgungsplanung über die Neurologie selbst erfolgen.

Darüber hinaus gibt es in der UMG die Klinik für Palliativmedizin, welche neben der konsiliarischen Beratung („Konsildienst“), einer multiprofessionellen Mitbehandlung („Palliativdienst“) oder einer palliativstationären Behandlung (Palliativstation) auch eine ambulante Weiterbetreuung durch den Ambulanten Palliativdienst („Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung“, SAPV) ermöglicht. Die Klinik für Palliativmedizin steht in allen Belangen für Rückfragen und Hilfestellungen zur Verfügung (Kontakt 39-66111; der Rufdienstarzt ist außerhalb der Regeldienstzeiten über die Palliativstation erreichbar (39-9528).

Eine konkrete palliativmedizinische Mitbehandlung, sei es durch den multiprofessionellen Palliativdienst, den ambulanten Palliativdienst im Rahmen der SAPV, oder in Form einer Übernahme auf die Palliativstation, erfordert auch nach den Vorgaben des MDK eine besonders komplexe Problematik (medizinisch, versorgungstechnisch, psychosozial, oder mit Blick auf die ethische Entscheidungsfindung), die den Einbezug zusätzlicher, spezialisierter palliativmedizinischer Behandlungsstrukturen über die neurologische Primärbehandlung und hausärztliche Weiterbehandlung hinaus rechtfertigt. Insofern kann es sein, dass ein Schlaganfall-Patient mit wenig komplexer Problematik zwar „palliativ“ behandelt und begleitet wird, es hierfür aber kein Zutun spezialisierter palliativmedizinischer Versorgungsstrukturen braucht.

Versterben des Patienten / Unterstützung der Angehörigen Die Angehörigen sind zu fragen, ob diese bei Versterben des Patienten auch in der Nacht kontaktiert werden wollen.

Patienten im palliativen Therapiekonzept werden in einem Einzelzimmer versorgt.

Ist ein Patient verstorben, ist eine sofortige Leichenschau durchzuführen, welche bei Fehlen von sicheren Todeszeichen wiederholt werden muss, bis diese nachweisbar sind. Erst dann wird nach gründlichem und sorgfältigem Ausfüllen des Tatenscheines der Patient in die Pathologie verbracht. Zum Umgang mit den Verstorbenen existiert eine Verfahrensanweisung im Roxtra (VA_V2_16.01). Der digitale Leichenbegleitschein ist im Intranet bei Formulare und Richtlinien, Pathologie zu finden, muss gewissenhaft ausgefüllt werden und ausgedruckt mit dem Verstorbenen in die Pathologie übergeben werden.

Neben den Angeboten der Klinikseelsorge (Kontakt 39-8610, evangelisch, bzw. 39-19525, katholisch) bestehen auch in der Klinik für Palliativmedizin Unterstützungsangebote für trauernde Angehörige (Kontakt 39-66111, Frau S. Herwig).