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Stroke Manual

Schmerzmanagement

Vorbemerkung

Section titled “Vorbemerkung”

Diese Abhandlung erhebt keinen Anspruch auf vollständige Information zur analgetischen Therapie. Die Erläuterungen basieren auf den Empfehlungen der WHO zur Behandlung von Schmerzen bei Tumorpatienten.

Anwendung

Section titled “Anwendung”

Schmerzen treten auf einer Stroke Unit insbesondere bei intrazerebralen Blutungen, Subarachnoidalblutungen und Meningitiden auf (Borsok, Brain, 2012).

Erfassung des Symptoms Schmerz

Section titled “Erfassung des Symptoms Schmerz”

Die Schmerzintensität kann beim Erwachsenen mit Hilfe einfacher eindimensionaler Skalen wie z.B. einer visuellen Analogskala erhoben werden. Bei kognitiv und/oder kommunikativ stark eingeschränkten Patienten, muss die Erfassung auf der Basis nonverbaler Äußerungen und Beobachtungsskalen erfolgen (Atmung, Lautäußerung, Körperhaltung, Gesichtsausdruck; nach PAINAD Skala, Warden et al., 2003). Auch allgemeine Unruhe, erhöhte Herzfrequenz und ein erhöhter Blutdruck können vegetative Zeichen von Schmerzen sein. Eine regelmäßige Re-Evaluation der Schmerzintensität im Verlauf der Behandlung (1x/Schicht) soll erfolgen. Bei Gabe einer unretardierten Schmerzmedikation sollte die Wirksamkeit nach 30min. überprüft werden.

Abb. XXX: Visuelle Analogskala zur Quantifizierung von Schmerzen

Image Quelle: I care, Thieme, 2015

Medikamentöse Schmerztherapie

Section titled “Medikamentöse Schmerztherapie”

Die Auswahl der analgetischen Substanz und der jeweiligen Dosis muss an das individuelle Schmerzempfinden angepasst werden. Eine Standardtherapie ist daher nicht sinnvoll. Hierbei sollte zunächst die Art des Schmerzes erfasst werden (z.B. nozizeptive, zentrale, neuropathische, somatoforme Schmerzen). Neben den Nicht-Opioden (NSAR, Paracetamol) und Opiod-Analgetika, sollten auch co-analgetische Substanzen in Abhängigkeit der Schmerzqualität berücksichtigt werden (Steroide, Antidepressiva, Antikonvulsiva). Die Zusammensetzung und Dosierung der Schmerztherapie muss regelmäßig (1x/Schicht) in Abhängigkeit des therapeutischen Effektes re-evaluiert werden.

Bei der Behandlung starker Schmerzen mit Opioiden sollte eine Dosistitration mit unretardierten Opioiden erfolgen. Retardierte Präparate als Basisschmerzmedikation können mit nicht retardierten zur Behandlung des Akut-/ Durchbruchsschmerzes kombiniert werden. Hierbei muss ggfs. die Sondengängigkeit der Präparate der Präparate überprüft werden (Sondengängigkeit- und Teilbarkeitsliste der UMG Apotheke). In der Regel sollte die Substanz des Basis-Opioids die gleiche sein, wie die des unretardierten, schnell wirksamen Bedarfs-Opioids.

Das WHO-Stufenschema zur Schmerzmedikation ist zwar eine Richtschnur für die schrittweise Eskalation des Behandlungskonzeptes, es muss aber im individuellen Fall kritisch abgewogen werden, ob ggf. je nach Schmerzsituation und Verlauf eine Stufe des Stufenschemas übersprungen wird.

Abb, XXX: WHO-Stufenschema zur Auswahl der Schmerzmedikation.

graph LR
    Step1["<b>1. Nichtopioid-\nanalgetikum</b>\n+/- Koanalgetika\n\nz.B.\nMetamizol,\nDiclofenac,\nAcetylsalicylsäure,\nIbuprofen"]

    Step1 -->|"persistierender/\nverstärkter\nSchmerz"| Step2

    Step2["<b>2. schwaches\nOpioid</b>\n+/- Nichtopioid-\nanalgetikum\n+/- Koanalgetika\n\nz.B.\nTramadol,\nDihydrocodein,\nTilidin (+ Naloxon)"]

    Step2 -->|"persistierender/\nverstärkter\nSchmerz"| Step3

    Step3["<b>3. starkes Opioid</b>\n+/- Nichtopioid-\nanalgetikum\n+/- Koanalgetika\n\nz.B.\nBuprenorphin,\nHydromorphon,\nMorphinin retard"]

Quelle: I care, Thieme, 2015

Im Folgenden sind Analgetika mit zugehörigen Dosierungen und Nebenwirkungsspektren zusammengefasst: Tabelle XXX: Gängige Analgetika mit Dosierungen und Nebenwirkungen

Periphere Analgetika

Section titled “Periphere Analgetika”

Image nach: Viehrig et al., Onkologe, 2017

Schwache Opioidanalgetika

Section titled “Schwache Opioidanalgetika”

Image nach: Viehrig et al., Onkologe, 2017

Starke Opioidanalgetika

Section titled “Starke Opioidanalgetika”

Image nach: Viehrig et al., Onkologe, 2017

Rechtliche Aspekte bei nicht orientierten Patienten, Eigen- und oder Fremdgefährdung

Section titled “Rechtliche Aspekte bei nicht orientierten Patienten, Eigen- und oder Fremdgefährdung”

Nicht orientierte Patienten oder Patienten mit einer schweren, wahrscheinlich dauerhaft bestehenden Verständigungsstörung müssen einen rechtlichen Vertreter erhalten.

Für Ehegatten gilt seit dem 1.1.23 die Ehegattennotvertretung (Formulare auf der Stroke Unit vorhanden).

In allen anderen Fällen ist zu prüfen, ob eine Vorsorgevollmacht für medizinische Belange besteht. Wenn nicht, ist in Rücksprache mit den Angehörigen ein Betreuer zu definieren, der dem Amtsgericht vorgeschlagen wird. Bei Erstellung des Antrags ist darauf zu achten die genauen Kontaktdaten anzugeben und eine genaue Begründung der Notwendigkeit der Betreuung zu beschrieben.

Sollte eine Fixierung trotz Ausschöpfung medikamentöser und nicht medikamentöser Maßnahmen bei Eigen- oder Fremdgefährdung notwendig sein, ist diese ebenfalls mit ausführlicher Begründung und mit dem Verweis der Informationsweitergabe an den Vorsorgebevollmächtigten oder Betreuer bei dem Amtsgericht zu beantragen. Eine Fixierung sollte nur in absoluten Ausnahmefällen durchgeführt werden.