Anhang

QS Bogen Schlaganfall

QS Bogen Schlaganfall (Stroke Bogen)

Anleitung des Anlegens des Bogens im SAP:

Ausfüllanleitung:

Anleitung zum Auffinden bereits entlassener Patienten:

Modified Ranking Scale:

graph TD
    Header1["<b>Interview questions</b>"]
    Header2["<b>mRS score</b>"]
    Header1 ~~~ Header2
    Header1 ~~~ Start

    Start["Start. Patient deceased?"]
    Start -->|yes| Score6["6"]
    Start -->|no| Q1

    Q1["Q1: Can the patient\nwalk unassisted?"]
    Q1 -->|no| Q5["Q5: Constant care\nnecessary?"]
    Q5 -->|yes| Score5["5"]
    Q5 -->|no| Score4["4"]
    Q1 -->|yes| Q2

    Q2["Q2: Is the patient\nreliant on others?"]
    Q2 -->|yes| Score3["3"]
    Q2 -->|no| Q3

    Q3["Q3: Can the patient engage\nin all activities as they\ndid before the stroke?"]
    Q3 -->|no| Score2["2"]
    Q3 -->|yes| Q4

    Q4["Q4: Remaining symptoms?"]
    Q4 -->|yes| Score1["1"]
    Q4 -->|no| Score0["0"]

    Caption["Flowchart describing the course of the structured mRS interview.\nQ and Numeral (e.g. Q1) = Number of question within the interview."]
    Q4 ~~~ Caption
    style Caption fill:none,stroke:none,color:#333,font-size:12px

Aufnahmedatum und Aufnahmezeit auf der ZNA sind her anzugeben! Aufnahmezeit: ixserv gehe zu Patientenmanagement Verlegungshistorie ZNANEUR Aufnahmezeitpunkt
Bei anamnestisch klarem Zeitpunkt des Symptombeginns Zeitfenster entsprechend angeben. Bei unklarem Zeitpunkt des Symptombeginns ‚last seen well’ als Hinweis nutzen
Wenn nicht im ZNA Brief dokumentiert: Uhrzeit der initialen Bildgebung muss korrekt eingegeben werden! PACS viewer öffnen der ersten Serie (natives CT) Öffnen des Bildes mit Doppelklick Rechtsklick auf Bild DICOM-Daten anzeigen Zeit ncCT = TM Series Time
Wenn nicht im ZNA-Brief, im Angio-Kurzbrief oder Angio-Befund dokumentiert: Kontaktaufnahme mit OA Maier oder FA Dr. Ala Jamous (LVOS Zeiten werden in externer Datenbank dokumentiert)
Ggf. Beschluss der Karotis-Konferenz beachten

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

Checkliste LVOS und FAST-ED Scoring-Hilfe Rettungsdienst Göttingen

Checkliste Thrombolyse und Thrombektomie (Version für Alteplase)

Checkliste Thrombolyse und Thrombektomie (Version für Tenecteplase)

Rufbereitschaft Duplexlabor am Wochenende

SOP MTA Rufdienst Duplexsonographie am Wochenende / an Feiertagen

Checkliste SVT

Klinik	Neu aufgetretener Kopfschmerz Kopfschmerz langsam progredient Hirndruckzeichen ( Übelkeit, Erbrechen Stauungspapille erweiterte Opticusscheiden) pos. Familienanamnese für Thrombosen SVT-Score: erstmaliger fokaler oder generalisierter epil. Anfall (4 Punkte) bekannte Thrombophilie (4 Punkte) Orale Kontrazeptiva (2 Punkte) Dauer der Symptome > 6 Tage (2 Punkte) Schlimmster Kopfschmerz wie nie zuvor (1 Punkt) Neue Fokalneurologie (1 Punkt) Niedriges Risiko (< 3) moderates Risiko (3-5) hohes Risiko (> 5)
Diagnostik	D-Dimere > 0.675 mg/dl MRT (inkl. TOF, venöse Angio) CTV mit KM Schwangerschaftstest negativ
Therapie	Vollheparinisierung niedermolekulares Heparin (Enoxaparin _ ml 2x/d)
Aufgaben für Station	PTT Ziel 2,5-3x Ausgangs PTT weiter Enoxaparin __ 2x/d weiter Bei Befundprogredienz Diskussion Thrombektomie Einleitung Marcumarisierung mit Ziel INR > 2 für ____ Monate Umstellung Dabigatran __ mg 2x/d für ____ Monate Thrombophilieabklärung Abklärung Kollagenose (ANA, ENA, dsDNA, Lupus Antikoagulanz) Abklärung Antiphospholipid-Syndrom Tumorscreening Orale Kontrazeptiva absetzen Aufklärung erhöhtes Abortrisiko / bei Schwangerschaft und im Wochenbett niedermolekulares Heparin empfohlen

ROPE-Score und PASCAL Klassifikation

Checkliste Dissektion der hirnversorgenden Gefäße

Dissektion der Arteria Carotis interna oder der Arteria vertebralis

Anamnese	Spontane Dissektion: Bagatelltrauma Kollagenvernetungsstörung fibromuskuläre Dysplasie Marfan Syndrom Ehlers-Danlos-Syndrom Infektion in der Vorgeschichte (V.a. bei mehrfachsdisektion) Migräne Homozyteoinämie Traumatische Dissektionen VU Sportunfall Positive Familienanamnese für DIssektionen
Klinik	lokale Schmerzen , Projektionsschmerz fazial temporoparietal und orbital einseitige zervikale Schmerzen Horner Syndrom Pulsierender Tinnitus kaudale Zerebrale ischämische Symptome kaudale Hirnnervenausfälle Meningismus Abnorme Dehnbarkeit der Haut Gelenküberbeweglichkeit Linsendislokation / Myopie
Diagnostik	Wenn Klinik < 2-3 Tage CT+CTA Wenn Klinik > 2-3 Tage MRT (DWI, FLAIR) und MRA (T1-fettsupprimierter Sequenz) Ultraschall mit Flussvolumenmessung
Therapie	bei < 70%iger Stenose: Thrombozytenfunktionshemmer (ASS 100 mg), bei erneuter Klinik oder Mikroemboliesignalen im Doppler Eskalation auf Antikoagulation >70%ige Stenose, Pseudoocclusion Vollheparinisierung mit Ziel 2x Ausgangs-PTT oder doppelte TFH Cave: großer infarkt ASS Intrakranielle Dissektion eher kein Heparin; wenn dann nur mit 1,5- max 2x Ausgangs PTT; ASS erwägen
Aufgaben für Station	Homozytein abnehmen Vaskulitislabor Kontrolle Duplex vor E oder nach 1 Woche Heparin / ASS Kontrolle Duplex plus NVA 3 Monate, 6 Monate und dann alle 6 Monate (wenn Stabil Kontrolle MRT nach 6 Monaten; wenn Duplex nicht einsehbar, dann nach 3 Monaten Wenn zerebrale Ischämie ASS lebenslang Restitutio ad integrum nach 6 Monaten -_> keine Weitere Therapie Persistente Gefäßläsion nach 6 Monaten 12 Monate Marcumar/ASS Weiterhin Gefäßläsion ASS lebenslang Bei erhöhtem Rezidivrisiko (Bindegewebserkrankung): ASS lebenslang Humangenetische Ambulanz: Diagnostik (Loeys-Dietz syndrome; AD TGFBR1, TGFBR2, SMAD3, TGFB2; Marfan syndrome; AD FBN1 15q21.1; Pseudoxanthoma elasticum; AR ABCC6 16p13.1; Vascular Ehlers-Danlos syndrome; AD COL3A1 2q31 erweiterte Bildgebung (CTA/MRA) bei V.a. FMD (Zb bei Hinweisen in der Duplexsonographie) Sono Nierenarterie (Dissektion? FMD?) und Sono Niere (Polycysitische Ovarien?) RöTh Bullae? Emphysem? Aorten Aneurysma?

Aufziehanleitung Alteplase

Aufziehanleitung Tenecteplase

Gerinnungsmanagement bei PTA/Stentversorgung

graph TD
    subgraph Title["Gerinnungsmanagement NRAD ohne (D)OAK"]
        direction TB

        subgraph ExElektiv["Stent extrakraniell - elektiv"]
            direction LR
            EEV["<b>Vorbereitung</b><br/>- 5d: 100mg ASS + 75mg Clopidogrel,<br/>  alternativ Loading am Vortag<br/>- Multiplate am Vortag, wenn kein<br/>  Ansprechen 180mg Ticagrelor Loading<br/>  und Multiplate; wenn erneut kein<br/>  Ansprechen Rücksprache mit OÄ"]
            EEN["<b>Nachbereitung</b><br/>- 100mg ASS &infin;<br/>- DAPT 6W<br/>- Standardthromboseprophylaxe<br/>- Duplex vor Entlassung"]
        end

        subgraph ExAkut["Stent extrakraniell - akut"]
            direction LR
            EAV["<b>Vorbereitung</b><br/>- ASS Loading durch NRAD/ANAE<br/>  wenn erforderlich<br/>- wenn neurologisch nicht beurteilbar<br/>  oder sekundäre Verschlechterung<br/>  CCT + CTA o. Duplex nach 6h:<br/>  - Bei SAB o. ECAS-PH1/2 kein<br/>    2. Plättchenhemmer für 24h<br/>  - Bei hohem Blutungsrisiko<sup>1</sup>: 375mg<br/>    Clopidogrel Loading<br/>  - Bei niedrigem Blutungsrisiko:<br/>    180mg Ticagrelor Loading,<br/>    dann 2x90mg/d Ticagrelor<br/>- Multiplate am Folgetag"]
            EAN["<b>Nachbereitung</b><br/>- 100mg ASS &infin;<br/>- DAPT 6W<br/>- NMH gewichtsadaptiert 3d"]
        end

        subgraph InElektiv["Stent intrakraniell - elektiv"]
            direction LR
            IEV["<b>Vorbereitung</b><br/>- 5d: 100mg ASS + 75mg Clopidogrel,<br/>  alternativ Loading am Vortag<br/>- Multiplate am Vortag, wenn kein<br/>  Ansprechen 180mg Ticagrelor Loading<br/>  und Multiplate; wenn erneut kein<br/>  Ansprechen Rücksprache mit OÄ"]
            IEN["<b>Nachbereitung</b><br/>- 100mg ASS &infin;<br/>- DAPT 6W<br/>- Standardthromboseprophylaxe<br/>- Duplex vor Entlassung"]
        end

        subgraph InAkut["Stent intrakraniell - akut"]
            direction LR
            IAV["<b>Vorbereitung</b><br/>- ASS Loading durch NRAD/ANAE<br/>  wenn erforderlich<br/>- Eptifibatid durch NRAD/ANAE,<br/>  Bolus und kont. Erhaltungsdosis<br/>  gewichtsadaptiert; Ersatz mit<br/>  Tirofiban oder Cangrelor möglich<br/>- Zeitnah auf Station überlappendes<sup>2</sup><br/>  Loading mit 180mg Ticagrelor oral<br/>  oder über Magensonde, ggf. vorher<br/>  CCT/CTA wenn neurologisch nicht<br/>  beurteilbar oder sekundäre<br/>  Verschlechterung; bei Blutung im CT<br/>  oder Stentverschluss RS OÄ<br/>  NEUR/NRAD<br/>- Multiplate am Folgetag"]
            IAN["<b>Nachbereitung</b><br/>- 100mg ASS &infin;<br/>- DAPT 6M<br/>- Duplex nach 3M und Duplex/NVasc<br/>  Kontrolle nach 6M<br/>- wenn kein transkranielles<br/>  Schallfenster, dann in RS OÄ<br/>  NRAD CTA oder MRA nach 6M"]
        end

    end

    Disclaimer["Die dargestellten Szenarien stellen<br/>Behandlungsempfehlungen dar, welche abhängig<br/>von Vormedikation, dem verwendeten Material<br/>und der intraoperativen Befundkonstellationen<br/>individuell angepasst werden sollten - daher ist<br/>insbesondere bei der Akutversorgung dem<br/>Procedere der Interventionalistin bzw. des<br/>Interventionalisten im vorläufigen und<br/>abschließenden Befund Folge zu leisten."]

    Footnotes["1 Hohes Blutungsrisiko: stattgehabte Lyse,<br/>HASBLED &gt; 4, Leistenkomplikationen, ASPECT &lt; 5<br/><br/>2 Vor Auslaufen des Perfusors: Halbwertszeiten<br/>von Eptifibatid ca. 2-4h, Tirofiban ca. 3-8h und Cangrelor ca. 1h;<br/>Wirkeintritt von Clopidogrel ca. 2h, Ticagrelor und<br/>Prasugrel ca. 0.5h DOI: 10.3171/2017.5.JNS162307"]

    style EEV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style EEN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style EAV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style EAN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style IEV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style IEN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style IAV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style IAN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style Disclaimer fill:#fff0f0,stroke:#cc0000,color:#000
    style Footnotes fill:#fff8e1,stroke:#856404,color:#000

graph TD
    subgraph Title["Gerinnungsmanagement NRAD mit (D)OAK"]
        direction TB

        subgraph ExElektiv["Stent extrakraniell - elektiv"]
            direction LR
            EEV["<b>Vorbereitung</b><br/>- DOAK 5 Tage vor Intervention absetzen<br/>- 5d: 100mg ASS + 75mg Clopidogrel,<br/>  alternativ Loading am Vortag<br/>- Multiplate am Vortag, wenn kein<br/>  Ansprechen 180mg Ticagrelor Loading<br/>  und Multiplate; wenn erneut kein<br/>  Ansprechen Rücksprache mit OÄ"]
            EEN["<b>Nachbereitung</b><br/>- DAPT bis Entlassung, dann DOAK<br/>  plus Clopidogrel bzw. Ticagrelor<br/>- Standardthromboseprophylaxe<br/>  unter DAPT<br/>- Duplex vor Entlassung, nach<br/>  3M und 6M"]
        end

        subgraph ExAkut["Stent extrakraniell - akut"]
            direction LR
            EAV["<b>Vorbereitung</b><br/>- ASS Loading durch NRAD/ANAE<br/>  wenn erforderlich<br/>- wenn neurologisch nicht beurteilbar<br/>  oder sekundäre Verschlechterung<br/>  CCT + CTA o. Duplex nach 6h:<br/>  - Bei SAB o. ECAS-PH1/2 kein<br/>    2. Plättchenhemmer für 24h<br/>  - Bei hohem Blutungsrisiko<sup>1</sup>: 375mg<br/>    Clopidogrel Loading<br/>  - Bei niedrigem Blutungsrisiko:<br/>    180mg Ticagrelor Loading,<br/>    dann 2x90mg/d Ticagrelor<br/>- Auf Station: DOAK pausieren<br/>- Multiplate am Folgetag"]
            EAN["<b>Nachbereitung</b><br/>- Procedere wie oben, je nach<br/>  Blutungsrisiko intrazerebral<br/>  späterer Beginn der DOAK-Therapie,<br/>  ggf. DAPT über längeren Zeitraum<br/>  RS OÄ NEUR<br/>- Kontrollen wie oben beschrieben"]
        end

        subgraph InElektiv["Stent intrakraniell - elektiv"]
            direction LR
            IEV["<b>Vorbereitung</b><br/>- Ggf. vorher LAA-Occluder wenn<br/>  HASBLED &gt; 4 oder individuell nach<br/>  Blutungskomplikationen /<br/>  Blutungsneigung in der<br/>  Vorgeschichte nach OÄ<br/>  RS NEUR/KARD<br/>- Vorgehen wie extrakraniell elektiv<br/>  siehe oben"]
            IEN["<b>Nachbereitung</b><br/>- Triple Therapie DOAK plus DAPT<br/>  für 6W, dann DOAK + Clopidogrel<br/>  bzw. Ticagrelor mind. 6M, dann<br/>  individuelle Entscheidung in<br/>  RS OÄ NEUR<br/>- Duplex nach 3M und Duplex/NVasc<br/>  Kontrolle nach 6M<br/>- wenn kein transkranielles<br/>  Schallfenster, dann in RS OÄ<br/>  NRAD CTA oder MRA nach 6M"]
        end

        subgraph InAkut["Stent intrakraniell - akut"]
            direction LR
            IAV["<b>Vorbereitung</b><br/>- ASS Loading durch NRAD/ANAE<br/>  wenn erforderlich<br/>- Eptifibatid durch NRAD/ANAE,<br/>  Bolus und kont. Erhaltungsdosis<br/>  gewichtsadaptiert; Ersatz mit<br/>  Tirofiban oder Cangrelor möglich<br/>- Zeitnah auf Station überlappendes<sup>2</sup><br/>  Loading mit 180mg Ticagrelor oral<br/>  oder über Magensonde, ggf. vorher<br/>  CCT/CTA wenn neurologisch nicht<br/>  beurteilbar oder sekundäre<br/>  Verschlechterung; bei Blutung im CT<br/>  oder Stentverschluss RS OÄ<br/>  NEUR/NRAD<br/>- Auf Station: DOAK pausieren<br/>- Multiplate am Folgetag"]
            IAN["<b>Nachbereitung</b><br/>- Triple Therapie DOAK plus DAPT<br/>  für 6W, dann DOAK + Clopidogrel<br/>  bzw. Ticagrelor mind. 6M, dann<br/>  individuelle Entscheidung in<br/>  RS OÄ NEUR<br/>- Duplex nach 3M und Duplex/NVasc<br/>  Kontrolle nach 6M<br/>- wenn kein transkranielles<br/>  Schallfenster, dann in RS OÄ<br/>  NRAD CTA oder MRA nach 6M"]
        end

    end

    Disclaimer["Die dargestellten Szenarien stellen<br/>Behandlungsempfehlungen dar, welche abhängig<br/>von Vormedikation, dem verwendeten Material<br/>und der intraoperativen Befundkonstellationen<br/>individuell angepasst werden sollten - daher ist<br/>insbesondere bei der Akutversorgung dem<br/>Procedere der Interventionalistin bzw. des<br/>Interventionalisten im vorläufigen und<br/>abschließenden Befund Folge zu leisten."]

    Footnotes["1 Hohes Blutungsrisiko: stattgehabte Lyse,<br/>HASBLED &gt; 4, Leistenkomplikationen, ASPECT &lt; 5<br/><br/>2 Vor Auslaufen des Perfusors; Halbwertszeiten<br/>von Eptifibatid ca. 2-4h, Tirofiban ca. 3-8h und<br/>Cangrelor ca. 1h; Wirkeintritt von Clopidogrel ca. 2h,<br/>Ticagrelor und Prasugrel ca. 0.5h<br/>DOI: 10.3171/2017.5.JNS162307"]

    style EEV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style EEN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style EAV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style EAN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style IEV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style IEN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style IAV fill:#e6f7ff,stroke:#004a80,color:#000
    style IAN fill:#e6ffe6,stroke:#004a80,color:#000
    style Disclaimer fill:#fff0f0,stroke:#cc0000,color:#000
    style Footnotes fill:#fff8e1,stroke:#856404,color:#000

Skalen und Scores

Modified Rankin Scale

0 – Keine Symptome.
1 – Keine relevante Beeinträchtigung. Kann trotz gewisser Symptome Alltagsaktivitäten verrichten.
2 – Leichte Beeinträchtigung. Kann sich ohne Hilfe versorgen, ist aber im Alltag eingeschränkt.
3 – Mittelschwere Beeinträchtigung. Benötigt Hilfe im Alltag, kann aber ohne Hilfe gehen.
4 – Höhergradige Beeinträchtigung. Benötigt Hilfe bei der Körperpflege, kann nicht ohne Hilfe gehen.
5 – Schwere Behinderung. Bettlägerig, inkontinent, benötigt ständige pflegerische Hilfe.
6 – Tod infolge des Apoplex.

Aufziehanleitung Andexanet alfa

Aufziehanleitung Andexanet alfa (siehe auch Kapitel Intrazerebrale Blutung).